乔丹丹 韩富华 孙林娟

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是仅次于痴呆的第二大神经系统退行性疾病[1]。流行病学显示在 60岁以上人群发病率为1.7%左右。目前，中国帕金森患者人数已近300万[2]。PD的临床症状主要以静止性震颤、肌强直、运动迟缓姿势平衡障碍为运动主症[3]，以及其伴随的非运动症状，主要包括精神障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍等[4]。PD运动症状与非运动症状相互影响，不仅严重影响老年人的身体和心理健康，也影响了患者的生活质量[5-7]。目前，针对帕金森病的治疗，仍然停留在对症治疗上，非运动症状改善不明显，无法遏制疾病进展，且长期服药，毒副作用大，且患者依从性差[8]。因此，通过临床长期诊疗观察，总结并提出从肾气亏虚探讨帕金森病及其非运动症状的诊疗思路，追本溯源，拓展临床思路，提高诊疗水平。

1 肾气亏虚是PD运动症状及其伴随非运动症状的核心

1.1 肾主骨生髓，肾气亏虚则骨枯失用、肢体震颤

帕金森病临床主要以静止性震颤、运动迟缓、肌强直为主要特征。其病理变化主要是是中脑黑质致密部路易小体形成和多巴胺能神经元变性、缺失。成金枝等[9]研究发现用地黄饮子干预PD大鼠可提高大鼠的抗氧化能力，降低细胞凋亡，说明肾气亏虚参与了PD的发生。中医学认为肾主骨生髓，肾虚则骨骼筋脉失养，故见肢体震颤，肢节拘急，行动缓慢，如《素问·脉要精微论篇》云“骨者，髓之府。不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，指出肾气亏虚，骨骼失养，肢体震颤，骨枯失用，不能久立，甚则行走缓慢或行走不能。张锡纯在《医学衷中参西录》中也指出：“人之脑髓空者，知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也。”说明PD震颤、强直等运动症状与脑髓密切相关，基于肾主骨生髓，故可进一步推断出PD患者知觉运动俱废，其本源在肾。

1.2 肾主骨生髓通于脑，肾气亏虚则神机失用

帕金森病除运动症状外，常伴随非运动症状，其中认知障碍是PD最为常见的非运动症状之一，多数PD患者，晚期会进展为痴呆[10]。现代医学认为PD合并痴呆，主要病理变化是大脑皮层和边缘系统路易小体形成，也可能与氧化应激相关。多项临床研究发现，苁蓉益肾颗粒可有效保护乙酰胆碱酯酶神经元、降低胆碱酯酶活性、清除自由基，改善神经功能和认知[11-13]。蔡雪峰等[11]认为PD患者认知功能障碍，其发病机制为肾中精气亏虚。张慧和等[14]认为肾虚是痴呆的基础。肾主骨生髓通于脑，脑为髓海，元神之府，神机之用，肾虚不能生髓，髓减脑窍空虚，清窍失养，神机失用，故可见健忘、痴呆等，如《医学心悟》云 “肾主智，肾虚则智不足，故喜忘”；清代唐容川《内经精义》明确指出：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经，益肾生精，化为髓，而藏于脑中。”均明确表明PD合并认知障碍、痴呆、健忘与肾中精气不足相关。

1.3 肾为作强之官，肾气亏虚则智不多、力不强

性功能障碍也是PD患者常见的非运动症状之一，发病率较高[15]，其发病机制主要是中枢神经系统大量多巴胺神经元缺损，并与多巴胺能药的剂量、患者年龄、社会压力、婚姻关系等相关[16-17]。段艳丽[18]认为PD合并性功能障碍的发病机制多以肾中阳气亏虚为主。薛红等[19]认为PD的基本病机是肾中阴气不足，虚风动为主。《素问·灵兰秘典论篇》中提到：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”其中，“作强”历代医家认为有“做强有力、有耐劳动、动作轻劲有力、精力充沛、房事”等释义，“技巧”有“精巧灵敏、巧妙技能、房事”等释义。肾气充足则可统辖技能、才能、技艺、性功能等方面正常运转。肾气亏虚可见肢体震颤、筋脉拘急，不耐劳作，行动迟缓笨拙，健忘痴呆及性功能障碍。正如唐容川在《医学精义》中谓：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而人才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。”进一步指出肾中精气不足，除可见活动笨拙，行动缓慢，不耐劳作等临床症状之外，亦可见阳痿早泄、房事不举等性功能障碍性疾病。除此之外，肾藏精、主生殖，肾气亏虚则天癸随之衰竭，生殖机能逐渐衰退，生殖器官逐渐萎缩，正如《素问·上古天真论篇》云“女七七……天癸竭，故行坏而无子”“男子五八肾气衰，发堕齿槁”。帕金森病患者多为60岁以上老年人，先天不足，后天失养以致肾气亏虚，故性欲减退者多见。

1.4 肾为胃之关，肾气亏虚则关门不利

二便失调是PD非运动症状中自主神经紊乱的典型表现，也是帕金森的危险因素之一，其中便秘和夜尿增多较常见，其发病率超过50%[15]。现代研究表明，PD路易小体形成，可使肠神经系统的抑制性运动神经元消失，肠内平滑肌反射性放松受损，导致肠蠕动迟缓，从而出现便秘[20]。也有研究证实，帕金森便秘与抗帕金森药物、饮食结构及PD患者焦虑、抑郁等情志因素相关[21]。目前研究发现，PD患者合并小便障碍，是由于基底节区黑质病变，导致多巴胺和乙酰胆碱失衡，造成大脑对脑桥的排尿中枢控制减弱所致[22]。周华梅等[23]认为肾虚证既是颤证的基本病机，同时也是诱发便秘的病理基础。王李润等[24]认为帕金森病夜尿增多症以肾阳虚为本。中医学认为肾为胃之关，“关”即门户之意，是指肾在水液代谢中为胃的关卡，胃为津液之“上源”，肾为津液之“下源”。若肾气不化，则二便不利，可见便秘、癃闭及水肿。若肾气不固，闭藏失职，见尿频尿急，甚则五更泄泻。正如《类经》云“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通。肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关”，是指肾在调节水液代谢过程中为胃的闸门，肾气足则开合有度，水液得以合理的排出和储存，肾气亏虚，则开合失调，水液排泄紊乱。其次，肾开窍于前后二阴，前阴司排尿和生殖，后阴主排泄粪便，肾气虚衰，固摄失司，故可见尿频尿急、夜尿增多及大便溏泄。肾气不足，气化不利，或推动无力，故见便秘、排便困难甚至癃闭。

1.5 肾气上升，肾气亏虚则目不瞑、不得卧

帕金森病患者合并睡眠障碍的情况临床十分常见[25]，其发病与多巴胺神经元的丢失或服用多巴胺能药物的剂量相关，并受夜尿多、焦虑、抑郁等非运动症状的影响[26]。杨芳等[27]认为PD伴失眠，与中医“心肾相关”理论关系密切, 当以交通心肾为主要治则。失眠属中医学“不寐”范畴，不寐在《内经》称为“不得卧” “目不瞑”，其与肾气密切相关，而肾气包含肾阴、肾阳，肾阳鼓动肾阴，化为肾气上升，心肾相交，维持人体上下协调。若肾阴不足，肾水亏虚，不能上济于心，可致心火偏亢、心肾不交；若肾阳亏虚，无力鼓动肾阴上济心阴以制心火，亦可致心火偏盛、心肾不交。两者均可见心烦、多梦及不寐。正如清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”，指出老年人肾阴不足无以上济心阴以制心火，心肾不交，故见睡眠浅而短。《古今医统大全·不寐》进一步提出：“肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。”说明睡眠质量与肾阴密切相关。汪蕴谷在《杂症会心录·不寐》中言：“若肝肾阴亏之辈，阳浮于上，营卫不交。神明之地，扰乱不宁，万虑纷纭，却之不去。”《辨证录》言：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交耳。”《景岳全书·杂证谟》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。” 进一步表明不寐的原因与心肾不交、水火不济相关。

1.6 肾开窍于耳，肾气亏虚则耳不能闻

临床上PD伴耳鸣者也较常见，肾中精气亏虚是耳鸣常见证型之一[28]。中医学认为肾开窍于耳，故听觉是否灵敏，与肾精、肾气关系密切。如《灵枢》云:“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音。”肾中精气充盈，髓海得养，则听觉灵敏，如肾中精气亏虚，髓海失养，故见听力减退，耳鸣，甚者可见耳聋。肾藏精，主骨而生髓，髓聚为脑，脑为髓海，耳窍内通于脑，正如《济生方·耳论治》曰：“肾者，精之所藏。肾气实则精气上通，闻五音耳聪。”进一步阐述肾中精气与双耳功能密切相关，肾精是肾开窍于耳的物质基础。

2 补肾气为治疗PD之大法

2.1 补肾之阴气

肾气，即肾中精气。精即精血，属阴；气即阳气，属阳。肾气亏虚，则主要表现为肾阴、肾阳亏虚。PD早期以肾阴虚证最多，阴虚、气虚是贯穿PD病程的主要病理机制[29]。肾阴不足，精血亏虚，以致骨骼筋脉失用。明代王肯堂《证治准绳·颤振》指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”肾中阴气亏虚，以肢颤，见或不见头摇，持物体不稳，步履急趋，筋脉拘急，肌肉瞤动，伴腰膝酸软为主症，兼见失眠多梦，心烦焦虑，痴呆，头晕耳鸣，盗汗，大便秘结，小便淋漓涩痛等。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。以“滋补肾阴，填精益髓”为基本治则。韦一佛等[30]认为滋肾益髓方辅助治疗PD可提高患者的生存质量。陈路等[31]研究发现，补肾益髓法可改善PD肾虚髓减证患者疲劳、日间嗜睡、睡眠障碍、便秘等非运动症状。薛红等[19]研究证实六味地黄丸以滋阴补肾为治则，可改善PD患者性功能及其他非运动症状，是改善自主神经功能方面的药物。孙平等[32]认为，基于肝肾同源理论治疗PD，能提高患者认知，改善临床症候。顾超等[33]发现PD合并痴呆患者以补肾生髓,佐以醒脑开窍的治则，应用地黄益智方可改善记忆减退、头晕耳鸣、腰膝酸软等中医证候。杨芳等[27]临床研究发现以补肾宁心为治则治疗PD合并睡眠障碍患者，可提高总体疗效，改善睡眠质量。综上所述，大量临床观察及实验研究发现PD以肾气亏虚为基础，补肾益气，填精益髓，可以改善患者震颤、肌强直、行动缓慢等运动症状，尤其对健忘、痴呆等认知功能障碍，失眠、便秘、耳鸣、尿频尿急等自主神经功能紊乱及其他的非运动症状疗效显著，患者获益良好，值得临床进一步研究推广。PD晚期渐及阴阳两虚，故在帕金森后期的治疗，补阴时也应注重补阳，阳中求阴[29]。

2.2 补肾之阳气

帕金森病晚期以气虚、阳虚为主[29]。元阳虚衰，失于温煦，以致筋脉不用，如《素问·至真要大论篇》谓：“诸寒收引，皆属于肾。”肾中阳气不足，以肢体震颤，筋脉拘急，畏寒肢体冷，四肢麻木为主症，兼见精神抑郁、头晕、健忘、自汗、小便清长、尿频尿急、大便或溏泄或排便无力。故治疗应以“温补肾阳，填精补髓”为基本治则。目前，大量研究证实PD主要病理特征是中脑黑质多巴胺能神经元的死亡[34]，郑超群[35]观察补肾复方(淫羊藿、肉苁蓉、黄精)对MSE 23.5多巴胺能神经细胞的氧化损伤影响，结果表明补肾复方可以通过调节抗氧化酶的水平而改善氧化应激引起的细胞损伤。韦楚楚等[36]认为PD以肾阳虚为本，肝血虚为标，提出在治疗帕金森病时，对于震颤不明显，以僵直型为主者，多责之肾阳虚衰，故临床常用肉苁蓉温肾助阳，益精填血。PD夜尿增多症以肾阳虚为本，治疗以温肾阳以治本[25]。王开军等[37]研究发现补肾滋阴润肠方应用当归、肉苁蓉滋补肾阳，润肠通便，对PD合并便秘患者疗效明显。段艳丽[18]研究发现参附四仙饮以温肾阳、疏经通络为治则，尤其在改善PD患者性功能、情绪、认知等非运动症状方面疗效显著。综上所述，温补肾阳，填精益髓，可以改善肾中阳气亏虚型PD运动及非运动症状。PD晚期渐及阴阳两虚，故PD后期的治疗，补阳时亦要兼顾补阴，阴中求阳[29]。

3 验案举隅

患者，男，80岁，2017年10月20日初诊。主因右侧肢体震颤3年，行走困难伴跌倒半年就诊。患者3年前出现右侧肢体轻微震颤，当地诊断为帕金森病，予美多芭1/4片，每日4次，服药半年后出现活动缓慢，进行性加重，伴行走困难，多次跌倒，予美多芭1/2片，每日4次，森福罗1片，每日4次，服药后血压出现明显升高，故停用森福罗，予泰舒达1片，每日2次，血压仍高，伴下肢浮肿。刻诊：右侧肢体微颤，行走困难，多次跌倒，床上翻身困难，疲乏无力，头晕，腰酸腰痛，视物模糊，头部、手足心汗出，口水多，偶有吞咽呛咳，眼睑及双下肢浮肿，大便干结，排便无力，日2次，需药物辅助通便，小便频数。舌质红，舌苔薄白，脉象弦数。西医诊断：帕金森病，中医诊断：颤证 (肾阴亏虚)。治法：滋补肾阴，填精补髓。处方：五子衍宗丸加减，五味子6 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、菟丝子10 g、益智仁10 g、丹参30 g、桑枝30 g、白芍30 g、红景天10 g，共7剂，水煎服，日1剂，早晚2次温服。

2017年10月27日二诊，患者肢体震颤、僵直好转，仍觉疲乏无力，头晕，自汗盗汗，口水多，大便秘结，小便频数。舌脉同前。原方加生黄芪30 g、生地10 g、麦冬15 g、黄芩10 g、天麻10 g、山药15 g、火麻仁30 g、合欢花30 g、玫瑰花10 g，7剂，服法同前。

2017年11月2日三诊，诸症均明显改善。舌质、舌苔同前，脉弦。效不更方。患者间断口服中药至今，病情控制平稳。

按 患者高龄久病，肾阴亏虚，筋脉失养，症见肢体震颤，活动缓慢，腰酸腰痛，甚则摔倒；精血同源，久病伤精耗血，清窍失养，或肾阴亏虚，阴不制阳，症见头晕；血为气之母，久病耗血散气，以致气阴两虚，故见头部、手足心汗出，大便干结无力，小便频数。舌质红，舌苔薄白，脉象弦数。予五子衍宗丸加减以填精补髓。治疗7剂后震颤、活动缓慢等症状好转，未见跌倒，仍见头晕、便秘、手足心汗出、大便干结无力，小便频数等，故予生黄芪、生地、麦冬、山药益气养阴；黄芩清虚热；天麻平抑肝阳，息风止痉；火麻仁润肠通便；合欢花、玫瑰花疏肝解郁、宁心安神。再服7剂，震颤明显减轻，头晕好转，汗出减少，二便调和。原方继服以巩固疗效。

4 结语

中医学认为帕金森病证属“本虚标实”，其本源在肾，以肾气亏虚为主。大量临床研究和观察表明，以补肾气、益精血为治则治疗帕金森病，在改善帕金森病运动症状方面长期疗效明显，可延缓病情进展，在治疗非运动症状方面起效快、不良作用少，可明显提高患者生存质量。其次，中医药在帕金森病的预防和预后方面有潜在优势，需进一步探索，拓展思路，以获取更大的临床价值。()