张岭泉，吴 帅

(河北大学 哲学与社会学学院，河北 保定 071002)

随着中国经济的快速发展，人民生活水平的日益提升，医疗作为一个基本的民生问题一直备受关注。先进的医疗技术和设备以及医生高超精湛的医术，能够在很大程度上帮助患者治愈疾病，但也存在一部分患者，他们的病因不仅仅停留在生理层面，还与他们的生活环境、人生经历息息相关。自20世纪初医学界开始尝试“生物—心理—社会”三维一体的治疗模式，旨在多角度寻找患者疾病的根源和寻求全方位的治疗途径，为此开展医务社会工作就显得尤为重要。北平协和医院社会服务部是中国医务社会工作的开端，1921年浦爱德女士①现通译艾达·普鲁伊特(1888—1985)，女，北平协和医院社会服务部创始人，美国作家和社会活动家，曾是美国南浸信传道会教士，生于中国，1948年3月到8月期间，在老舍的帮助下完成了《四世同堂》的英译工作。在北平协和医院创立社会服务部，开展医务社会工作服务，通过建立医生与患者之间的桥梁、挖掘患者致病的社会因素，从而帮助患者真正地从疾病中走出来，回归正常的生活。民国时期的北平协和医院社会服务部因其完备的制度、明确的责任分工、专业高效的运行模式，在当时得到了社会广泛的认可，其宝贵的实务经验对于当今医务社会工作的开展仍有重要的借鉴意义。

一、核心的“助人自助”理念

北平协和医院社会服务部主任浦爱德女士曾在麻省医学院的附属医院社会服务部专门学习医务社会工作。当问及为什么要在医院设立社会服务部时，她谈道：“从社会学的角度出发认为一个人生病住院意味着从原来的位置退出，那么‘治疗’的最佳效果就是完好如初地把病人送回社会，甚至是原来的那个位置。这样的话，治疗就不仅仅是一个医学上的概念，而且涉及社会学、心理学等领域，可以说，治病是治疗过程中最关键的一步，但不是全部。”[1]社会工作者在对案主进行介入时，除了帮助案主摆脱疾病的困扰，使其身体最大限度的恢复到健康的状态，同时还要兼顾案主的心理层面和社会层面，最终目的是增强案主的独立性，使案主掌握应对困难及危机的能力，以便在未来遭遇危机时能够运用有效的方法科学应对而不至于再次陷入困境，或者能够避免类似的危机再次发生。“助人自助”是社会工作的灵魂，旨在通过社会工作者的介入，帮助案主增强自身的能力，减少依赖性，增强独立性，实现案主的自助。北平协和医院社会服务部的社会工作者在实务过程中一直秉持“助人自助”的理念，在帮助案主走出困境的同时，注重培养案主的能力，使其真正走出困境。

民国时期，面对社会上出现的众多生病却无力医治的患者，北平协和医院的医生将其介绍给社会服务部的社会工作者，社会工作者与其进一步接触后了解其疾病状况以及家庭情况，然后联系多方社会资源，为其寻找解决困境的途径。在众多解决途径中能够体现“助人自助”理念的主要有两个：一是给案主介绍合适的工作；二是帮助案主自谋职业。在介绍工作过程中，部分案主会因工作辛苦、不适应、害羞等各种各样的原因而拒绝接受工作，社会工作者通过与案主交流，消除其心中的疑虑，克服其心理障碍，帮助其接受工作。此外，社会工作者若发现案主家中有适合外出工作的家庭成员，也会为他们介绍合适的工作，同时鼓励案主一起劝说其家庭成员接受工作。通过为案主及其家庭成员解决工作问题，使案主有了稳定的经济收入，能够从根本上缓解或解决案主家庭的经济问题，使案主实现经济上的自助。帮助案主自谋职业则更能体现“助人自助”的理念，社会工作者根据案主或其家庭的经济状况，除了必要时给予直接的经济支持外，如果案主愿意并有相应的技能，帮助案主自谋职业，实现经济自立，是有别于传统的社会救助方式。如北平协和医院神经科病案号163XXX 案例中社会工作者为案主郝某某介绍修鞋的师傅，在案主全部掌握了修鞋技术之后，为案主购买了修鞋所需的所有工具。

案主郝某某，男，29岁，未婚，老家在新城白沟河，患有畸形足，且畸形足寄生有头节幼虫病，在外科经过三个半月的治疗后病情明显改善。出院后，案主希望做街头兜售的生意，因为他感觉干农活对他来说太吃力了。社会服务部准备给他找一个地方，在那里他可以学修鞋，因为他之前就学过此类工作。社会工作者找到一位姓郑(医院登记号：173XXX)的患者，他和他的儿子都是鞋匠，希望把案主收为他儿子的学徒。郑某某的儿子欣然接受，同意案主学习修鞋1个月。社会服务部给案主25元作为伙食费，20天后，案主说他掌握了修鞋的手艺，社会工作者为案主配备了一些修鞋的必需品：钉拐子、刀子、剪子、钳子、扁担、锤子、镊子、挑子、楦子、皮子、水盆、钉子、针、线、硬皮纸等。案主从社会工作者手里拿到这些东西，然后在西城开始工作，1个月后，案主对社会工作者说，他的生意日趋走向正轨，每天平均能赚取200个铜板的收入，他的日常收入足够他的生活①张岭泉：《北平协和医院社会工作档案选编(1921—1950)》，案例82，石家庄，河北教育出版社，2014。所有案主的病案号都做了匿名处理。。

二、分类的经济救助

民国时期，经济发展处于一个非常缓慢的状态，加之战争的影响，百姓生活困苦，民不聊生，贫困人口激增。与此同时，肺结核、梅毒等传染病盛行；因战争受伤致残的士兵逐渐增多；社会乱象下出现一部分私生子、未婚母亲等。种种原因使得人们不同程度得患病，原本的正常生活被打乱，大部分患者因经济贫困、生活拮据无力支付医药费而不得不中断治疗，为案主提供必要的经济救助成为北平协和医院社会服务部开展医务社会工作的主要内容。

(一)资金支持

在北平协和医院社会服务部的实务过程中，由于每个案主所面临的问题各不相同，因此对于案主的介入方法会根据案主的实际情况进行。如借钱给案主、帮助案主申请贷款、与案主的老板沟通预支下个月的工资、为案主的家庭成员提供做小买卖的资金等。对于经济状况十分贫困，且案主或其家庭成员患病，迫切需要就医的，社会工作者会首先安排其到医院接受治疗，并且与医院沟通，申请为其提供免费治疗或者减免医药费，提供免费的床位等。部分案主的居住地距离北平协和医院较远，为了保证案主能够按时来医院接受治疗，社会服务部还为案主支付来回的路费和饭费。尽管社会服务部核心的救助理念是“助人自助”，想要帮助案主走出困境，仅仅借钱或给案主钱是远远不够的。对于家中待业人口较多的案主，社会工作者会帮他及其家人安排工作，或是给案主一些钱，资助案主做生意，或是资助案主做学徒，帮助其学会一门手艺，以便养家糊口。这样一来，案主每个月有了稳定的收入后，家中的生活状况就会有所改善，在结案后案主也能够有一定的抵御风险的能力。但是，在案主尚未实现经济自立之前，直接的经济救助无疑是最有效的手段。

(二)实物支持

部分案主因生活拮据，或者缺少食物，或者缺少药物，或者缺少换季的衣物。在实务过程中，社会工作者根据案主当时的处境，判断其所急缺的物品，分类进行救助。比如：帮助案主联系粮店每日资助案主食物；在冬天来临之际为案主订购煤球；为进行截肢手术的案主准备假肢和拐杖；为患病却无力医治的案主送去所需药物等。通过给案主一些物资上的资助，满足案主当前的迫切需要，缓解紧张的生活状况，使案主的生活慢慢地回归正常。并且，在这一过程中能够让案主感受到来自社会的温暖与关爱，有助于案主重拾信心，对生活重新燃起希望。如北平协和医院内科病案号30XX 案例。

案主李某某，男，27岁，已婚，原籍河北，信息办事处职员。1930年4月11日，案主来到社会服务部办公室见到了社会工作者。虽然冬天已过，案主仍然穿着棉衣，他说他没有钱买春天和夏天的衣服。社会工作者答应尽快为他找到一些衣服。社会工作者请示了浦爱德女士，浦爱德女士答应，如果储存室有任何能让案主用的东西，社会工作者都可以拿给案主用。3天后，1930年4月14日，社会工作者得到一件旧衬衣，把它给了案主。1930年7月8日，案主雨天走路把鞋弄破了，鞋里灌进了水，如果不修补，案主就不能再穿这双鞋了。社会工作者给案主买了一双新鞋和一双袜子，总共花了1.4元。建议案主不要再在雨天出行，别再毁了鞋，雨天非出去不可时最好花一点钱雇个黄包车。1930年10月24日，社会工作者见到浦爱德女士，从她那得知，G 楼地下室的黄太太有很多要给案主的旧东西。案主去办公室找黄太太，得到5床旧毯子、3件浴衣、3条裤子、3件外套、2条毛巾和一些孩子衣服。1930年10月25日，社会工作者买了3斤棉花送到案主家，告诉案主用这些棉花做一些棉服，社会工作者还给了案主妻子一件旧夹袍。有了这些衣服，她可以穿着它在北平交易所工作了。该案例从1930年2月15日接案到1941年8月31日结案，社会服务持续了十一年零六个半月，由此亦可窥见北平协和医院社会服务部的跟踪服务是何等的彻底①张岭泉：《北平协和医院社会工作档案选编(1921—1950)》，案例1，石家庄，河北教育出版社，2014。。

(三)家庭预算支持

导致案主家庭贫困的原因是多方面的，可能是因为经济来源短缺，也可能是因为家庭的收支预算缺乏科学合理性。为此，帮助案主解决贫困问题的方法之一是要做好家庭的“开源节流”工作。一方面给案主介绍工作，增加家庭固定收入；一方面要对案主的家庭收支计划进行分析，制定一份科学合理的预算，削减不必要的家庭支出，并监督案主严格执行。在实务过程中，社会服务部的社会工作者们帮助案主开源的方式多种多样：为案主介绍工作、资助案主做生意、帮案主寻求社会资助等。开源固然重要，但如何做好节流才是问题的根本。否则，即使每月收入很多，如果不注意科学规划支出，随心所欲的挥霍，同样会造成入不敷出的结果。社会工作者在介入时首先评估案主家庭的真实经济状况，在此基础上制定出每个月的经济预算表，与案主商量、征得案主同意后，监督案主执行。必要时，社会工作者可以在征得案主同意后代为保管他的工资，以便更好地控制案主的家庭收支。同时社会工作者会定期进行家访，了解案主家庭最近的情况变化，对预算做出适当调整。这一方法对于负债累累却无力偿还的案主十分奏效。此外，对于负债较多的案主，社会工作者会尝试着与其债主联系，商量是否可以延长还款期限或者减免利息。在服务过程中社会工作者注重培养锻炼案主独立制定并执行合理家庭预算的能力。这样，在结案后，没有社会工作者的监督与引导，案主也能够很好地安排自己的生活。如北平协和医院内科病案号30XX 案例。

案主李某某，男，27岁，已婚，原籍河北，信息办事处职员。除了案主30元的工资之外，家中没有其他收入。但这30元还要用来偿还家中300元的债务。这些债务主要是在其父亲去世和妹妹结婚时欠下的。妹妹大概是3个月前结的婚，父亲是在2个月前去世的。

案主的债务详单及债主如下：汤姆女士40元；罗伯逊女士8元；王先生20元，利息0.6元；司先生(放债人)40元，利息3元；马先生(医院的裹伤员)65 元，利息1.95元；单先生(邻居)12元，利息1元；会费①这个会费大约需要30元，案主需要每月付3元。案主每个月还要还罗伯逊女士2元，这笔钱借来是为了偿付案主在基督教青年会的学费，为妹妹结婚总共借的钱数是120元，为父亲办葬礼借的钱数是112元。司先生是个职业放债人，他借给案主40元本金，要求每月付给他3元的利息。(每月3元，8个月或更长时间)24元；棺材店35元；服装店(后来发现就是一个裁缝店)20元。总计270.55元，其中利息6.55元。

社会服务部的初步介入计划包括：(1)增加家庭收入。尽管案主的妻子和妹妹现在都在鲁棉堂政府缝纫作坊里工作，一天大概收入20～30个铜板②案例82中提到，修鞋匠每天可以赚到200个铜板，可见，20～30个铜板在当时属于微薄收入了。。但为了增加家庭收入，社会工作者建议案主的妻子去北平交易所工作，那里的工资更高一些，并且让案主的妹妹也去。(2)为家庭做经济预算。社会工作者为案主家庭做了如下的一个经济预算：房租2元，粮食12元，蔬菜、油、盐5元，煤和水费3元，付会费3元，还罗伯逊女士2元，月总支出27元。

1930年2月21日，社会工作者拜访了案主的同事孙先生、赵先生、杨先生，他们都认为案主是一个好人，在工作中相当诚实可靠，家庭负担太重。通过了解案主的为人和家庭具体情况，制定出如下家庭经济预算计划：(1)借给案主52元，让他去还掉那些高利息的债务。这些钱以每年7%的利率贷给案主；(2)请求其他的债主再等等，让案主逐渐把钱还清；(3)请求债主放弃当月的利息；(4)安排案主把每月的收入带到社会服务部，仔细核对账户，从而最大限度地还给债主。直到1934年4月27日，案主终于还清了最后一笔欠款，包括利息0.63元。服务过程长达4年之多，在这个漫长的过程中，案主每月到社会服务部还债，重新计算剩余债务余额，根据实际开销，制定下一个月的支出计划。计划详细到每月床上使用的布料(4元)、一篮子水果(1元)、公共汽车费(1元)、六双袜子(1元)、一副眼镜(6元)和吃的(1元)③张岭泉：《北平协和医院社会工作档案选编(1921—1950)》，案例1，石家庄，河北教育出版社，2014。。

三、有效的督导制度

社会工作督导是一种专业训练的方法，实行有效的督导制度有助于保障机构的正常运行，提高社会工作的服务质量，促进社会工作者的成长，推动社会工作专业发展。民国时期北平协和医院社会服务部，因其实行有效的督导制度，为后来的社会工作机构发展提供了一个成功的范例。当时，社会服务部建立了科学严密的组织结构。主要设立了以下职务分管社会服务部中的大小事务。主任：管理全部的工作及编制任务；副主任：协助主任办理行政事务，并帮助解决处理病人的问题；监督员：辅导初级社工人员的工作；高级社工人员：可以在病房独立工作；初级社工人员：在工作有问题时请示监督员；学员：在监督员指导下学习。另外，还有英文秘书1人，打字员2 人，中文书写员1人，办事员2 人，工友1 人，洋车夫2人，俄语翻译1人(俄国人)[2]。各个职位上的工作人员各司其职，使得社会服务部的工作有序进行。

北平协和医院社会服务部主要采用师徒式的督导形式，社会工作者承担较多的责任。社会服务部的实务中主要采用个案的工作方法，从案主所处的现实出发开展工作。在工作过程中，社会工作者参与到个案工作的每个流程，对于工作的各个环节进行深入的调查和全面综合的分析，如果在工作中遇到问题，要及时与高级社会工作者或监督员沟通，询问他们的建议。在涉及资金援助等问题时，请示社会服务部主任，得到他的批准许可后再继续开展下一步的工作。有时，社会服务部主任也会为案主链接一些资源，帮助案主增强社会支持。此外，社会服务部每周召开一次例会，在例会上共同讨论社会工作者在工作过程中遇到的问题。社会工作者们在例会上说出自己在工作过程中遇到的问题，列举特殊案例，与其他的社会工作者共同讨论合适的行动计划。同时，社会工作者也会分享自己总结出来的成功经验。社会服务部主任在例会上就个别案例进行详细的分析与讲解，教授社会工作者们一些实用的工作经验，与一线社会工作者共同探讨问题，通过这种相互交流的形式能够引发社会工作者对其所遇到问题进行深刻思考。这种互动的学习形式被社会工作者们广泛认可与接受，能够有效地调动社会工作者的积极性。除此之外，在交流工作经验的同时也能够促进社会工作者们彼此之间的感情交流，增强社会服务部的凝聚力[3]。尽管当时社会工作刚刚传入中国，作为一个新生事物，社会工作的实务经验不够丰富，还存在诸多不够完善的地方，但民国时期北平协和医院社会服务部的社会工作者们通过不断的实践，积累总结经验，从而不断提升自身的专业素养，提升服务质量，使个案工作逐渐深入、完整，为后来的医务社会工作发展奠定了坚实的基础。

四、深入的随访制度

随访是社会工作者根据医生的指定，对治愈出院后的病人定期或不定期地进行信件访问或家访，或邀请病人来医院复查。随访的目的在于：(1)对于某些患有易反复发作疾病的病人来说，通过随访可以帮助案主增强健康意识，防止治愈患者的旧病复发；(2)通过随访，可以了解治愈患者出院后的生活境遇，为社会工作者开展后续服务提供某种便利[4]。此外，民国时期的北平协和医院社会服务部主要以个案的形式开展实务活动，社会工作者以个别化的原则看待案主以及案主的问题，尊重每个案主的独特性。因此，个案工作这一方法也要求社会工作者对案主进行连续深入地随访，对于案主的生活状况有全面深入的了解。综合以上两点可知，开展连续深入的随访制度是十分必要的。

(一)帮助案主增强健康意识

民国时期肺结核、梅毒等传染病盛行，社会上出现了大量患病人群。但很多人患病后由于缺乏对疾病的科学认识，没能进行及时的治疗而使得病情加重。也有部分人出院后由于医学卫生常识薄弱，往往忽略医生的建议，没有进行复诊。在随访过程中，社会工作者发现案主或其家人有疾病复发的迹象时会劝说案主去医院接受治疗，并向其普及医学卫生常识，介绍家庭护理的方法，并提醒督促案主按时来医院接受复诊治疗。经过连续的随访，不断增强案主的健康保健意识，提高抵御疾病的能力，降低再次患病的概率。

(二)及时掌握案主最新的情况变化

在下面的案例中，案主患有严重的肺结核病，病情反复，多次入院，因此需要对案主展开深入的随访，以提醒案主按时来医院复诊。在随访过程中发现案主家中遭遇变故，负债累累，无力负担医疗费用。对此，社会工作者制定行动计划，寻求资源，帮助案主减轻家中的经济负担。在案主的情况好转以后，随访也会持续进行，只是频率会降低到每月一次。当案主的问题得到基本解决后，随访的频率会降低到每半年或一年一次，这一时期的随访主要是了解案主最近的生活状况，看是否有新的危机产生。同时，此时的随访除了登门家访以外，还可以采用打电话、写信等形式进行。对于情况较复杂的案主，随访会持续十几年，深入案主的身体、家庭、工作等各个方面，一直到案主的危机解除为止。如北平协和医院内科病案号20XX案例。

案主李某某，女，15岁，未婚，学生，肺部结核中到晚期，原籍河北。住在北平东城东堂子胡同XXX号。1928年8月10日，案主出院去北平住址。1928年8月20日，案主在门诊检查，留给社会工作者的印象是，案主能够得到很好的照顾，因为她的父亲是内科医生(毕业于北平协和医学院)，且其目前状况良好，所以社会服务部不必跟踪案主，可以结案，嘱咐案主应在3个月之后回来复查。

1930年6月4日，社会工作者到目前住址探望，见到了案主、案主的姐姐和父亲并转达了霍尔医生的医嘱。案主说，两天后她要回老家。社会工作者要求她3到4个月再回来复查。

1933年3月24日，案主再次入院，10天之后，1933年4月4日，案主出院，由其哥哥带到北平住址。医生告诉她，她需要在3个星期之后在肺结核科复查。直到6个月之后，也就是1933年10月13日，案主和母亲才来到肺结核科进行检查。医生建议案主，为了继续治疗，需要照胸部X 光片。案主的母亲说她很想给女儿照X 光，但只能支付4元。因为在旧历1932年6月9日，案主的父亲和一个姐姐，在武清县外的一个村里被土匪抓住，索要2 000元。她卖了所有的地，并向很多人借钱才凑齐了这个数。借的这些钱利息很高，家中有19口人需要养活，又因案主病了很多年，所以自从那一年，全家立刻陷入严重的经济困难。社会服务部建议给案主拍X 光片，同意案主仅支付4元。

1934年4月24日，社会工作者到北平住址家访。见到了案主的母亲、三个哥哥、嫂子和父亲。从案主母亲和她二哥处得知，全家经济极其困难，为了偿还债务，他们卖了一部分地，抵押了剩下的地。鉴于案主家庭目前的经济状况，社会工作者建议该家庭有劳动能力的成员都应该工作，以缓解家庭经济困境。而且案主的哥哥李某某(25岁)强烈要求社会工作者帮他找一份打字员的工作，因为他毕业后曾在天津的政府办公室有过一年的打字经历，由于办公室人员的变动他才未能继续工作。次日，社会工作者在社会服务部约见了案主的哥哥，告诉案主的哥哥去见基督教青年会的王先生，希望案主能够找到一份工作，在未来的生活上能够自立①张岭泉：《北平协和医院社会工作档案选编(1921—1950)》，案例20，石家庄，河北教育出版社，2014。。

五、完整的案主生态

如上文所述，案主致病的原因有生理的、心理的和社会的因素，因而疾病治疗的途径也要从这三个方面展开。生理因素只是最表层的一面，在这表象下面，暗含着案主致病的其他因素。医生的工作是找出案主身体上的病因，随之采取专业的医疗手段。而社会工作者的任务则是要深入案主的生活，了解案主生活的环境和成长经历，挖掘出案主生病的社会因素和心理根源。在接案阶段，社会工作者以家访或者请案主来社会服务部的形式，与案主进行多次访谈，以了解案主的基本信息以及家庭的基本状况，初步预估案主的问题。在取得了案主的信任后，与案主建立起专业关系。随之，社会工作者与案主进行更加深入的访谈，了解案主所处的家庭环境以及社会环境，评估案主所拥有的家庭支持、社会支持以及可利用的资源。必要时可以访问案主的家庭成员、亲属、朋友、同事等，以便更加客观全面的了解案主，从而更准确地预估案主的问题。最后，综合以上信息，形成一个完整的案主生态。

从北平协和医院社会工作档案中可以看到，北平协和医院社会服务部的社会工作者们为案主们建立起了从个人到家庭，从家庭到社会网络非常全面的案主生态。主要包括以下几个方面：其一，个人基本信息：案主的姓名、年龄、性别、身体状况、婚姻状况、原籍、家庭住址、职业、收入、财产、住房状况等；其二，家庭成员：包括案主家中主要成员以及每个成员的基本状况(年龄、地址、职业、收入水平等)；其三，社会网络：包括案主的亲属、朋友，以及他们各自的基本信息(年龄、地址、职业、收入水平等)；其四，经济状况：包括案主家中每个月的收入、支出、负债情况。除此之外，在一些案例中还体现出一些更加详细的内容。比如案主的教育经历、工作经历；案主家庭成员的工作经历；案主亲属的详细经济状况；案主家中的经济计划；案主的债务详单以及债主等。此外，社会服务部采用了一套新型的记录和分配工作的系统。所有的社会信息、发现的问题和解决困难的方案都被记录在社会病历之中，同时将有关病人情况的医疗记录、护理记录装订在一起。这使得所有致力于病人诊断和治疗工作的人员非常便利地得到病人的相关信息。为便于查询，医疗护理档案用白色纸张记录，社会服务信息用黄色纸张记录[5]。完整案主生态的建立，使社会工作者对案主获得了全面的认识，了解案主真正的问题所在，为社会工作者制定下一步的社会服务计划，开展进一步的助人服务活动能够更具有针对性。

结 语

民国时期北平协和医院医务社会工作虽然已经成为历史，但从社会服务部医务社会工作档案中可以窥见当年医务社会工作者对个案进行评估、诊断和介入的过程，以及当时医务社会工作的知识、价值和技术的成熟程度。在长达30多年的实务中积累的宝贵经验，如“助人自助”的核心理念、分类的经济救助、有效督导制度、深入的随访制度和完整的案主生态系统等对于当今医务社会工作实务仍有重要的借鉴意义。