郭昊然 赵天易 赵美丹 潘兴芳 陈泽林 郭义

手术是治疗妇科恶性肿瘤最主要方法之一，其中，盆腔淋巴结清扫是手术的重要组成部分，而术后淋巴回流障碍所致的下肢淋巴水肿是该手术常见并发症之一。据目前文献报道，妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的发生率为1.2%～49%，差异较大[1]。同时，术后干预对淋巴水肿的发生率有一定影响，术后放疗与单独手术后下肢淋巴水肿发生率分别为44.4%和15.8%[2]。淋巴水肿的相关因素较多，临床治疗难度较大，因此对患者的生活质量造成了严重的影响[3]。近年来，中外文献关于治疗本病的报道越来越多，但不同报道间内容差异较大，对于各种疗法的总结和分析的系统性欠佳。因此，本文将从西医和中医两个方面对本病的临床治疗展开论述。

1 下肢淋巴水肿西医治疗研究进展

淋巴水肿的发病机制目前尚未完全阐明，其中对淋巴梗阻学说认可度较高，该学说认为：手术及放疗过程中破坏淋巴管网，淋巴液和血液回流不畅，间质蛋白质的浓度随之升高，胶体渗透压差降低，毛细血管通透性增高，从毛细血管滤出的液体量增多，最终导致淋巴水肿[4]。目前西医临床常用的治疗方法分为手术治疗、药物治疗和保守治疗三大类。

1.1 外科手术

外科手术对淋巴水肿的治疗分为消融手术治疗(皮肤或皮下组织切除和吸脂)和生理手术治疗(淋巴旁路引流、淋巴结移植以及皮瓣移植等)[5]。其主要目的是使淋巴引流功能恢复，从而减轻淋巴水肿。皮肤或皮下组织切除和吸脂是通过去除慢性淋巴水肿肿胀肢体中的纤维脂肪组织以改善患者的生活质量[6]。皮瓣移植是将血管移植到淋巴管引流受阻的区域，使其连接受阻淋巴管两端，促其再生，理论上较理想的是 Thomposon 真皮埋瓣术。但近年研究认为，深层淋巴管和浅层淋巴管一样有阻塞，单纯用深层组织的淋巴管来引流浅层淋巴管并不可行[7]。淋巴结移植是将正常的淋巴结转移到淋巴受损的区域，有病例分析报告提到带血管蒂的淋巴结移植是一个很有发展前景的手术方式，可使患肢体积明显减小[8]。李志连等[9]观察了一例血管化淋巴结移植术治疗宫颈癌术后下肢淋巴水肿疗效，预后较好。有国外学者对猪模型行自体淋巴结移植术，结果发现对其淋巴血管再生及淋巴回流功能的恢复有积极作用[10]。淋巴旁路引流是将淋巴—静脉吻合，通过将淤滞的淋巴液导入静脉系统达到缓解水肿的目的，此法适用于早期淋巴水肿者，难度较大。张居文等[11]研究发现行此术后患肢均明显消肿且淋巴管感染率较术前明显降低。Corradino等[12]对1500多名患者行重建淋巴显微手术，水肿有显著改善者超过83%，认为淋巴静脉吻合术应作为对于非手术治疗反应不佳的慢性患者的首选治疗方法。王欣宇等[13]研究发现此术在淋巴水肿II期时手术近中期疗效明显，而III期疗效未达期望值，认为在肿瘤淋巴结清扫术后常规预防性行淋巴管静脉吻合术的必要性还待考证。

上述外科常用手术方法中，血管化淋巴结移植术后有可能并发医源性继发性淋巴水肿，III期淋巴水肿患者在术后仍需坚持保守治疗[14]，淋巴静脉吻合术技术上具有挑战性，而且远期效果不确定，存有争议[15]。皮肤或皮下组织切除术外形功能改善较为明显，但切除往往不能彻底,需多次手术,创伤大，而且常伴有淋巴瘘、瘢痕增生、感染、皮肤破溃等并发症[16]。吸脂可以解决肢体肿胀，但不能解决潜在的淋巴功能障碍，术后需要长期穿着弹力袜和皮肤护理来维持治疗[17]。总的来说，具有部分淋巴回流功能的中轻度患者可选用能减轻淋巴负荷的消融类手术；回流功能完全丧失的中重度患者,需要同时进行消融手术与淋巴回流功能重建手术[18]。

1.2 药物治疗

淋巴水肿的药物治疗研究中最常报道的是利尿剂、苯呲喃类药物及七叶皂甙钠类药物。临床上曾常用利尿剂进行水肿的治疗，利尿剂起效快，在短时间内可使间隙中的水分排出，从而达到缩小患肢的目的。然而仍在间隙中的蛋白质会回吸收水分导致加重，长期使用还可致液体失衡和电解质絮乱等问题，现不主张应用[19]；Coumarin是一种苯呲喃类药物，可激活巨噬细胞，诱导蛋白质降解，促进淋巴液回流，对高蛋白引起的水肿，有很好的疗效，但由于其对肝脏有毒副作用，现已停用[20]；七叶皂甙钠类药物可以改善毛细血管和淋巴管的通透性，降低其渗透压，减轻炎症反应[21]。赵钢等[22]应用迈之灵治疗了12例下肢淋巴水肿患者，迈之灵是马栗种子提取物,主要有效成分是七叶皂甙，可降低淋巴系统的负荷，改善淋巴及其瓣膜的功能从而促进水肿的消退。目前还未有研究报道有关淋巴水肿治疗的特效药，药物治疗一般作为辅助疗法。

1.3 保守治疗

相对于其他两种疗法，保守治疗具有安全有效、并发症少的特点。临床常用的主要是空气波压力治疗和综合消肿疗法(complete decongestion therapy，CDT)。空气波压力治疗时，压力作用于患肢，具有促使组织液回流，达到减轻患肢肿胀的目的[23]，但应避免压力过大加重组织纤维化及淋巴管炎、腓神经瘫痪等并发症[24]。CDT 分为退肿和维持两个阶段，包括低弹性绷带加压包扎、手法淋巴引流、皮肤护理和功能锻炼。其中加压通过减少毛细血管过滤，增加淋巴流动，引流液体至未加压区域，并分解纤维硬化组织，来缓解淋巴水肿[25]；手动淋巴引流可增加淋巴管的收缩，刺激淋巴流使其返回血液循环系统，大多数研究采用手动淋巴引流联合加压疗法治疗淋巴水肿；适当的皮肤护理可避免皮肤条件恶化发生皮肤感染，如蜂窝织炎、淋巴管炎；运动锻炼可以加快淋巴循环，促进水肿的消退。

国内外学者临床研究发现，CDT目前被认为是治疗淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法，陈雷等[26]对42例下肢淋巴水肿患者行CDT治疗40次，并随访1年，研究发现CDT疗法安全无创伤，无不良反应，治疗效果可以长期维持。汪立等[27]报道治疗后所有患肢的水肿情况明显减轻，周径缩小，水分下降。随访显示，坚持使用低弹性绷带包扎的患肢其效果可长期维持。孙小红等[28]研究发现复合理疗缓解率较高，能有效减轻水肿，改善生活质量，降低医疗花费，提倡患者在治疗后应尽早采取行为干预以避免或减少水肿的发生。除此之外还有许多研究也证实了，CDT对下肢淋巴水肿具有明显的疗效[29-32]，其治疗的原理是依据人体淋巴系统的分布，利用手法按摩，使患侧区域的淋巴通过交通枝从健侧淋巴系统回流，使滞留的组织水肿液得到疏通和排除[27]。不论是使用CDT还是其改变后的方法，四肢的体积均立即减少，在不同的研究中，减少的体积的范围为22%～73.4%[32-34]。

恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的西医疗法中，目前没有发现有安全有效的药物可以治疗淋巴水肿；手术治疗方式多样，但目前疗效不确定，存有一定争议，临床大多针对保守治疗无效及重度水肿患者采用手术治疗；有关CDT疗法的相关报道最多，但由于其治疗时间长，且需要患者很好的配合，长期效果难以监测，在中国开展此项目的地区较少，大部分淋巴水肿患者得不到有效治疗。

2 下肢淋巴水肿中医治疗

中医认为，淋巴水肿属“水肿”“脉痹”“象皮肿”“大脚风”范畴，主要病机为手术后及放化疗后气血亏虚，运行不畅，邪气积聚，血瘀痰凝于内，脉络损伤，阳气不足，水液气化失宜。中医古籍中有记载治疗水肿应“开鬼门，洁净府，去莞陈荃”“凡肿者，必先治水。治水者，必先治气”“诸有水者，腰以下肿，当利小便”。具体治疗方法分内治法与外治法，包括汤剂、散剂、膏剂、酒剂、针灸、推拿、熏洗、热熨等。

2.1 中药内服

根据相关文献报道,本病的形成主要与气(虚、滞)、血(虚、瘀)、湿、热等因素有关，根据各医家对本病病因病机的看法及诊断分析，可将本病总结为湿热阻滞、气虚血瘀、阳虚湿阻等不同证型，分型论治。(1)湿热阻滞型：李金[35]将60例湿热阻滞型下肢淋巴水肿患者随机分为两组，治疗组予萆薢消肿丸口服，对照组予地奥司明片口服，治疗30天后治疗组患者在中医证候及体征的改善、患肢周径、下肢各层组织增厚度(皮肤、深筋膜、皮下组织)减少的程度皆优于对照组。崔公让教授予验方祛湿化瘀汤加改良烘烤绑扎法，临床观察了60例患者治疗前后周径的变化，治愈者48例，好转12例，疗效确切[36]。武权生教授认为本病急性期病机为气滞血瘀、湿热内蕴，选用自拟湿热瘀阻方(四逆散、四妙丸、大黄牡丹皮汤加减组合)，气、血兼顾，清、利并进，使气畅而血调、湿热俱祛则肿消[37]；张嫣等[38]认为本病的治疗应以清热利湿为主，活血通络为辅，自拟消肿汤对65例淋巴水肿患者进行治疗，总有效率93.5%。(2)气虚血瘀型：马跃海等[39]认为本病患者阳气亏虚、脉络损伤、血瘀痰凝为基本病机，对58例患者进行随机对照试验，治疗组予以中药内服结合中药藤疗及淋巴引流技术，治疗后患肢周径及疼痛、肿胀等症状改善较对照组(淋巴引流技术)明显，差异有统计学意义(P<0.05)。武权生教授认为本病恢复期病机为气血亏虚、脉络瘀阻，用自拟黄芪桂枝温补方(四物汤、四君子汤与黄芪桂枝五物汤加减组合)，补血而不滞血，活血而不伤血，气血得实，枢机运转，则水自行[37]。熊继柏教授诊治了一例气虚血瘀、水湿内停型下肢淋巴水肿患者，方用补阳还五汤合防己茯苓汤化裁，消补兼施，共奏益气活血、逐瘀通络、利水消肿之效[40]。刘龙民教授认为本病气虚为主，血瘀为标，方用四妙勇安汤加减，临床疗效显著[41]。(3)阳虚湿阻型：丁艳艳等[42]认为本病的病机特点是本虚标实、正邪错杂，将23例患者进行随机分组，对照组予西药呋塞米，观察组在此基础上予加味五苓散以温阳化气、利水消肿，治疗后观察组患肢周径缩小程度、临床局部体征改善情况皆优于对照组。郑玉玲等[43]运用温肾化气法治疗脾肾阳虚型及肾阳不足，水湿内停型下肢淋巴水肿，认为手术放化疗后损伤肾中阳气，故见水液停于局部，应“益火之源，以消阴翳”，方用济生肾气丸，对患者下肢肿胀及关节屈伸不利等症状改善明显。(4)血瘀痰凝型：李楠[44]认为瘀血阻络与痰湿互结是本病的病因，将90例恶性肿瘤下肢淋巴水肿患者纳入随机对照研究，对照组予功能锻炼，治疗组在此基础上加用自拟口服膝红汤及消肿止痛膏外敷，有效率(86.7%)明显高于对照组(46.7%)(P<0.05)。

由于各医家对本病病因病机的看法不同，辨证分型不同，所采用的治法方药亦有所不同：(1)湿热阻滞型：治宜清热利湿消肿，可选用萆薢消肿丸等，药选萆薢、黄柏、苍术、猪苓、土茯苓、生黄芪、当归、赤芍、薏苡仁、泽泻等，偏重湿热者可加金银花、牡丹皮、大黄等;偏重气虚者可加黄芪、党参等。(2)气虚血瘀型：治以益气活血、化瘀通络，可选黄芪桂枝温补方、补阳还五汤合防己茯苓汤等，药选黄芪、赤芍、当归、地龙、牛膝、桂枝、川芎、熟地黄、桃仁、红花等。(3)阳虚湿阻型：治宜温阳化气、益气利水，可选加味五苓散、济生肾气丸加减，药用附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、车前子、黄芪等。(4)血瘀痰凝型：治疗以活血通络、化痰散结、益气利水为原则，药用牛膝、红花、鸡血藤、木瓜、泽兰、桃仁、茯苓、黄芪、全蝎等。综上所述，基于本病正邪错杂，本虚而标实的特点，临床治疗遣方用药时应仔细辨证，驱邪不忘扶正，攻补兼施，标本同治。

2.2 中药外治

下肢淋巴水肿多由过多的组织液积聚于皮下所致，运用熏蒸、敷贴等中医外治法，通过皮肤黏膜对药物的吸收，药力直达病所，可增加药物利用度[49]。部分医家认为本病与“湿”“瘀”相关，治疗上应以活血化瘀、利湿通络为主则：胡家才等[45]将80例慢性淋巴水肿患者分为两组，对照组予单纯手法引流、绑扎疗法治疗，治疗组在此基础上用自拟利湿通络汤方内服外泡，结果显示治疗组疗效明显优于对照组,且丹毒复发次数明显减少,与对照组比差异显著(P<0.01)；任青松等[46]采用消栓通脉散外敷患肢配合空气波压力治疗仪治疗淋巴水肿患者36例，治疗后患者肿胀程度减轻、皮肤变软、色素沉着消退，有效率94.4%；范剑非等[47]采用中药薰蒸疗法治疗肢体淋巴水肿，通过局部反复热效应结合所用药物活血化瘀的功效，改善局部代谢状况。部分医家将本病归因于“湿”与“热”，以清热消肿、利水渗湿为治则：郑同莉[48]、沙蕊等[49]采用中药芒硝、冰片混合后外敷治疗早期下肢淋巴水肿，芒硝具有软坚散结、消炎镇痛、清热消肿之效，外敷时，芒硝以硫酸根离子的形式存在，成高渗状态，大量摄取皮肤内的渗出，加快炎症的吸收和消散以缓解局部组织肿胀，冰片除具有清热、抗炎、镇痛的作用外，还可增加生物膜屏障的通透性，提高其他药物的生物利用度，使芒硝至皮下起到很好的消肿功效；赵先锋等[50]对42例下肢水肿患者予肿消散外敷(大黄、芒硝、冰片)，全部病人在用药2～3天内肿胀开始消退，治疗后肿胀完全消退14例，明显减轻26例，总有效率95.2%；王晓东等[51]从“热”论治水肿，在传统冰硝散的基础上加用清热利湿之品(石膏、大黄、滑石、丹皮、水蛭、水牛角等)，可有效缓解患肢肿胀、疼痛。

中药内治与中药外治法治病机理相同，吴机师《理瀹骈文》中记载：“外治之理，即内治之理，所异者，法耳，外治之药，亦即内治之药。”中药内治是口服中药入胃，通过中焦脾胃吸收药力，中药外治法是直接通过患处皮肤或黏膜吸收药力，使药力直达病所，发挥其活血通络、清热消肿等功效[54]。针对“湿瘀互结”型下肢淋巴水肿，常选外治药物：独活、乳香、细辛、川芎、炙黄芪、白术、山药、红花、苏木、艾叶等，可结合温热疗法(中药熏蒸及浸泡)，加速血液循环，借助热力将中药的有效成分通过皮肤吸收发挥疗效。针对“湿热下注”型下肢淋巴水肿在外敷中药的选择上，以清热消肿止痛为主，芒硝和冰片是治疗水肿的常用外敷药物，两药合用可改善血液循环，减轻患肢的肿胀状况，临床治疗可以此为基础，辨证加减药物，以取得更好的疗效。

2.3 针刺疗法

针刺疗法是在辨证的基础上进行治疗选穴，可行气利水、活血通络以缓解患者肢体肿胀、疼痛等症状，如李艳梅等[52]报道了一电针治疗右下肢淋巴水肿案例，诊断为脾肾两虚、水湿壅阻型水肿，取穴三阴交、阴陵泉、气海、三焦俞、石门、水分穴、太溪、肾俞以益气健脾、补肾利水，于右下肢足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经循经排刺以调达经气，促进水液循行，起针后于出水处用抽气罐吸拔，促进水液外排。吕红艳[53]用温针灸配合中频脉冲电治疗了一例寒凝血瘀型卵巢癌术后下肢水肿，于患侧取穴足三里、阴陵泉、太冲、血海、三阴交、阿是穴以健脾行气，破瘀除陈，于足三里、阿是穴行温针灸，“温而通之”，起针后于肿胀明显处行中频治疗，加速病理产物的消散和吸收。陈芸静[54]认为本病属津血病变，是由于脉络瘀阻，湿浊之邪阻滞肢体脉络气血运行导致肿胀，运用深部刺络外引流疗法，于患肢三阴、三阳经斜刺，出针时摇大针孔，下垂患肢，淤积的淋巴液从针刺通道而出，从而减轻肢体淋巴水肿。

上述病案中的患者或因素体脾虚，又食鱼虾蟹后肠胃内生湿热之邪，邪气久留体内偶遇惊吓，气机逆乱，导致下肢水肿[52]；或因术后经脉受损，气虚血瘀、水停泛溢肌肤而发为此病[53]，针刺相应穴位起到调理脏腑、活血通络、利水消肿的作用；“病在脉，调之血。病在血，调之络”，深部刺络外引流疗法[54]是通过调节络脉达到治疗津血病变的效果，于患肢局部进行深刺，可以疏通经络，驱邪外出，引导淤积的湿浊之邪自皮肤引流，以达到消肿散结，通络止痛的作用，同时局部针刺可行气活血，促进络脉的修复与再生，改善微循环，从而减轻肢体的肿胀。

2.4 推拿按摩

雷少华等[55]认为本病应以活血化瘀、利水渗湿为治疗原则，根据“经脉所过，主治所及”，采用一指禅法、指摩法和指推法，于患者下肢足三阴经循经按摩，取穴太溪、复溜、三阴交、阴陵泉、曲泉，治疗后下肢肿胀明显改善，皮肤紧绷感消失。中医学认为肾主水，肾气蒸化开合；肝主疏泄，调畅气机；脾主运化水液，促进血液与津液运行输布，《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“足之三阴，从足走腹。”下肢淋巴水肿循足三阴经运行方向由远心端向近心端按摩，与血液及淋巴回流方向一致，通过按摩手法刺激经络、腧穴以达到疏通经络、运行气血、输布水液、调理脏腑，缓解下肢水肿的目的。

现有的临床研究均已证实，中医药疗法通过抗炎，改善微循环，促进淋巴液回流，从而减轻肢体肿胀来治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿[35-38，43-45]，且优势明显，可有效缓解症状，减轻病痛，改善生活质量，为治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的有效方法。目前，中医治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿不论是中药内服、中药外治或针刺等疗法，都取得了较好的疗效，显示了中医药的诊疗优势。

3 小结

随着医疗水平和技术的进步，妇科肿瘤患者的存活率逐渐提高，而术后并发症则成为制约患者生活质量的重要因素，尤其是下肢淋巴水肿，严重影响患者生活质量。恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的西医治疗分为手术治疗、药物治疗与保守治疗。其中较为推崇的还是CDT疗法，可作为基础治疗，贯穿疾病始末，尤其是早期淋巴水肿最常使用；而水肿严重甚至丧失了活动能力的患者，还是以手术治疗为主，通过吸脂等消融类手术以减轻淋巴负荷，通过淋巴旁路引流等生理类手术重建淋巴回流功能。目前，没有报道疗效确切的治疗药物，一般作为辅助疗法。本病的中医治疗分为中药内治、中药外治、针刺及推拿按摩疗法，其治疗作用机理在于温阳益气、健脾利湿、清热解毒、通络止痛、活血化瘀等，攻补兼施，调整阴阳平衡，调和气血，以达机体阴平阳秘。中药内服是通过中焦脾胃吸收药力，可起到整体调节的作用，所用方药大都为医家经验方或自拟方药，以益气活血化瘀、渗湿利水消肿为总则，改善患肢症状；中药外治是通过皮肤黏膜吸收药力，直达病所，所用方药以活血通络，消炎镇痛、清热消肿为主，缓解局部组织肿胀；针灸、推拿疗法基于经络腧穴理论，通过针刺或手法按摩刺激足三阴、足三阳及局部穴位以行气活血，疏通经络，改善局部瘀结、肿胀的病理状态。中医疗法治疗淋巴水肿安全性高，副作用少，无机体创伤，疗效显著，具有一定的优势，但目前临床上对该病的研究和关注尚不够，回顾文献发现，多数临床报道病例数较少，缺少质量较高的临床证据，缺少系统的研究；各学者对本病的病因病机、诊断及治疗未有统一的认识，文献中辨证分型及治疗方法的选择多基于各医家的临床经验，可重复性较差，缺乏规范化的诊断标准、中医辨证分型标准及疗效评价标准等，这些问题都有待于今后逐步加以解决，为临床更好地治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿提供证据。