陈剑北 卞庆来 宋美芳 陈家旭

抑郁症是一种以持久性的心境低落为主要特征的疾病，表现有活动能力减退、快感缺失、食欲降低、睡眠障碍、思维与认知功能迟缓等[1]。世界卫生组织最新发布的数据显示，全球抑郁症患病率约为4.4%，患病人数高达3.22亿人，2020年抑郁症有可能成为全球第二大医疗疾患[2]。抑郁症不仅使患者身心健康受到损害，而且导致了严重的社会经济负担。祖国医学对该病的认识源远流长，有着较为丰富的经验。古代医籍中虽然没有“抑郁症”病名的记载，根据其临床表现，该病与中医学的“郁证”“癫证”“百合病”和“脏躁”等情志病都有一定联系，并涉及整个“五神脏”系统[3]，现多以郁证论治。历代医家对抑郁症研究的重点主要侧重在研究“肝”的致病上的主导作用。本文以古代医籍文献及现代医学研究为基础，探讨肝、肾二脏与抑郁症发病的相关性，以期为抑郁症的预防和治疗提供新思路与新方法。

1 肝的生理功能与抑郁症相关

1.1 肝主疏泄与抑郁症

从临床症状和发病因素来看，抑郁症属郁证范畴，《证治汇补》云“郁症虽多，皆因气不周流”，提示抑郁症的发生与气机逆乱相关，情志活动为机体气机所调控。肝性曲直，喜舒畅、调达而恶抑郁。“肝主疏泄”，肝具有调节全身气机的作用。肝木条达,使人体之气向上向外，使其通而不滞，散而不郁，有“气机升降之枢纽”之称。肝气主动、主升，具有阳的生理特点；而抑郁症多表现为情绪低落、悲伤易哭等阴性特征，阴阳二气相互制约，彼此消长。气机的通畅又是推动血、津液运行的基本条件，故肝的疏泄功能正常，才能保证五脏六腑气血津液运行顺畅，经脉通利。同时，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃致”的保障。

1.2 肝主藏血与抑郁症

肝为将军之官，主谋虑。说明肝与思维情绪变化等精神情志活动关系密切。肝性属木，现代研究表明，木形之人为抑郁症的好发人群，且易产生忧虑、自卑等症[4]。抑郁症属中医情志病范畴，正常的情志活动依赖于五脏精、气、血的充盈和阴阳平衡。肝主藏血，具有贮藏血液和调节血量的生理功能，而血是神志活动的主要物质基础。《灵枢》中提到“血脉和利，精神乃居”“血者，神气也”。同时，肝藏血具有收敛之性，可化生和涵养肝气，从而保证肝之疏泄功能既不太过也无不及[5]。藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。总之，肝之疏泄与藏血功能互为前提，维持人体气、血的正常运行，从而保证机体发挥正常的情志活动。

2 肝肾同源的内涵

2.1 肝肾母子相生

在五行中，肝性属“木”，肾性属“水”，从“水能生木”的自然现象中推论出“肾水之精以养肝木”的理论，此谓肝肾的“母子相生”。肝肾二脏相互影响，“肝病及肾”表现为肝阳上亢，久则耗损肾阴，出现遗精等症；肾精亏损可致肝阴亏虚无以制肝阳，进而产生眩晕、震颤、头痛等症；肾为肝之母，肾阳亏虚，不能鼓动肝气的升发，疏泄功能受阻，诱发情志抑郁。

2.2 肝肾精血互化

肝肾两脏同居下焦，肾藏精，肝藏血，有肝肾同源于“精血”之说。肾精充盈，肾主骨生髓化生血液，从而保证肝藏血功能正常，肝血不断濡养肾精使精化生有源[6]。精足则血旺，血旺精自足，肝肾精血相互资生。肝肾两脏同盛同衰，如《灵枢》曰：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥……肝气虚则恐。”由此可知，肝血亏虚可致肾精受损，而肾精亏损亦会导致肝血不足，血虚无以养清窍可致精神恍惚等症。中医理论认为，精气血的充盈是维持正常情志活动的基础。因此，肝肾精血互化与情志活动关系密切。

2.3 肝肾藏泻互用

肝主疏泄，肾主封藏，肝肾两脏对立统一，共同维持和调节五脏六腑阴阳气血的平衡。肝主疏泄，能够调畅人体气机与情志。肾主闭藏，主纳气，可防止气发散太过。肝肾二脏动静协调，肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾主封藏可防止肝疏泄太过。二者对立统一，共同维持机体气机的平衡。在生理上，肝肾两脏相互协调又相互制约；在病理上，二者相互影响。若肝疏泄太过，肝气有余，与之相应的肾主闭藏功能则不及，引起气血上行，则产生狂躁等异常精神活动；肝主疏泄功能不及，引起气机郁滞，也会影响肾之封藏的功能，导致情绪低落等症。

2.4 肝肾通过“脑髓”紧密相连

《素问》中指出“诸髓者，皆属于脑”。脑为元神之府，为“神明之心”，是主宰精神及情志活动的主要器官。“髓”为“脊髓”“骨髓”和“脑髓”的合称，均由肾精所化生。吴崑提出“髓生肝，即肾生肝”，因此，“肾”是通过“髓”生“肝”来体现二者联系的。由于“肾主骨生髓”，“脑为髓海”，所以脑和髓同出一源。因此肝、肾两脏通过脑、髓紧密相联，有“肝肾同源于脑”之说[7]，提示“肝肾同源”理论能够在一定程度上指导精神类或心理类的疾病。

3 肝肾二脏病理特性与抑郁症的关系

中医肝脏与抑郁症关系密切，肝主疏泄、主藏血，其生理功能正常与否影响到机体气、血的运行及情志的舒畅，最终影响到五脏六腑的机能和相关情志活动。而肝、肾二脏具有“母子相生”“精血互化”“藏泻互用”“肝肾同源于脑”的关系，由此可得，肾与抑郁症相关。笔者将通过分析肝、肾二脏的病理特性与抑郁症的关系，指出肝郁血虚、肾精亏虚会引发抑郁样行为，并引起痰、瘀等致病因素，从而认为抑郁症的基本病机为肝郁血虚、肾精亏虚。

3.1 肝失疏泄、肝血亏虚为病理基础

《灵枢》云“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精”“肝气虚则恐，实则怒”。肝脏参与情志活动，若脏腑功能失调，可以产生诸如“悲、恐、怒”等抑郁样表现。肝主疏泄，若肝疏泄功能失常，则易产生肝气逆证，进而引发愤怒样情绪，所谓“怒则气上”；若疏泄不及则易导致肝郁气滞，人会出现情绪低落、烦闷不安等抑郁样行为；肝郁易化火灼伤阴精，导致肾精耗损，肾精亏虚则脑神失养，最终导致情志活动失常引发抑郁。如《灵枢》云：“盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”同时，肝主疏泄与津液运行密切相关。若肝失疏泄，气郁化火，炼津为痰，上扰清窍，则会出现精神抑郁、惊恐不安等精神活动的异常。现代研究证实肝主疏泄功能失常可引起神经内分泌、神经递质及丘脑-垂体-肾上腺轴功能低下，导致抑郁症的发生[8]。肝主藏血，肝疏泄功能正常是以肝藏血为基础，若肝血亏虚，则肝之疏泄功能失常，机体气机紊乱，气血之郁就更容易发生。肝为风木之脏，内寄相火，血虚化燥而生风，肝阳化风无以养清窍，进而出现心悸、心烦、头晕等症。肝为魂之处，若肝血充盈则魂有所舍，肝血亏虚则心神失养致魂不守舍，进而出现心悸少寐、虚烦健忘等症。此外，肝藏血功能与气血运行关系密切，若藏血功能障碍则气血运行受阻，气滞血瘀致神明不能内守，产生精神抑郁、性情急躁等负面情绪。现代研究表明肝藏血功能障碍可引起雌激素紊乱而致抑郁症的发生[9]。总之，抑郁症发病部位在肝，病性为痰浊血瘀，病机为肝气郁滞、肝血亏虚。

3.2 肾气亏虚、肾精不足为病理基础

《灵枢》云：“生之来谓之精,两精相搏谓之神。”指出“精”是神志活动的根本。肾藏精，包括先后天之精。“先天之精”来源于父母，决定着人的体质，禀赋不足则易产生情志疾病。如张景岳所说：“禀赋不同,情志亦异。”这与现代医学中遗传因素在抑郁症发病机制中占很大比例的认识有相似之处。肾主骨生髓充脑，只有肾精充盈，神志活动才能正常。若肾精亏虚，髓海不足则神明不用，五脏的情志活动无所主，进而出现郁郁寡欢等神志异常表现，发为抑郁症。正如《医方集解》云“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则不能上通于心，故迷惑善忘”。精舍志，“志”具有调节、控制各种心理活动的作用，是我们外在精神活动的集中体现[10]。“肾在志为恐”，恐惧过度导致神气动荡不安而散失不收,进而导致情志疾患。如《灵枢》曰：“恐惧者,神荡惮而不收。”情志活动以五脏精气血和阴阳平衡为基础，机体阴阳失衡则会引起情志的变化进而引发抑郁症。肾之阴阳为五脏阴阳之根本，肾阴精不足，水不涵木，导致肝阳上亢，进而出现腰膝酸软、盗汗、烦热、舌红少苔脉细数等临床症状，这多见于植物神经功能紊乱、内分泌功能失调而致的更年期抑郁症或老年性抑郁症。《内经》中提出“阳主动”，肾阳为一身阳气之根本，是一切活动的动力之源。抑郁症以情绪低落、乏力、淡漠、食欲减退等为特点，表现为“不动”。肾中阳气亏虚，肾精亏损，导致精神抑郁、认知迟钝等临床表现。中医症状评定表和汉密尔顿抑郁量表共同评定抑郁症患者的相关症状，结果表明肾精不足、肾阳虚与代表抑郁症的核心症状呈正相关，肾精不足的相关性最高[11]。肾主水，对机体水液代谢的各个环节进行调节。若肾气亏虚，肾蒸腾气化功能失调，则津液久聚为痰，痰上扰心窍进而引发情志疾病。现代医学研究发现肾为脏腑调控中心,它可能改善了神经内分泌免疫网络而对各系统疾病发挥了治疗作用，并提出肾-神经-内分泌-免疫网络学说[12]。总之，抑郁症发病部位在肾，病性为精髓不足，病机为肾精亏虚、肾气不足。

4 治宜养血柔肝疏肝、补肾填精

4.1 养血柔肝疏肝

中医学者们普遍认为七情太过会导致抑郁症的发病，而七情最易伤肝。因此，多数医家在诊疗该病时常以肝为本。调肝药物能通过升高机体中枢多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量而发挥抗抑郁作用[13]。唐海峰[14]以柴胡疏肝散与西药百忧解治疗中风后抑郁症进行对比研究，发现中药组疗效确切，效果显著。柴胡疏肝散主治肝郁气滞证，养肝之体，利肝之用，为肝郁气滞型抑郁症的常用方剂。肝为一身气机之枢纽，肝主疏泄，对五脏六腑气机的升降出入及气血的运行起着决定性作用，有“郁症未有不伤肝者”之说。治法上虽说以疏肝解郁为基本治则，但根据肝主藏血的生理特性及气血运行的关系，以理气药的同时也应该增加养血活血的药物，如丹参、当归等，使得气行则血行，气血运行通畅，情志活动正常。肝为刚脏，为风木之脏，体阴而用阳，风木刚劲宜柔顺。李思等[15]通过实验研究发现，养血柔肝针法可明显提高患者血浆中5-羟色胺含量，进而改善卒中后抑郁患者的抑郁状态。故抑郁症的治疗也要注重养血柔肝。现代研究表明滋水清肝饮可通过调整雌激素起到抗抑郁作用[16]。因此，抑郁症的诊疗应该顺应肝的生理特性，疏肝的同时也要注重养血柔肝、滋肝。

4.2 补肾填精

抑郁症是一种情感障碍性疾病，以持久性的心境低落、快感缺失、活动减少、劳累疲倦等为主要症状。中医学认为，抑郁症归属于郁证，该病多以情志内伤为诱因发病。通过分析现行公认的抑郁症诊断标准(CCMD-3)可知，抑郁症的中医辨证以虚证为纲，与肾虚关系密切[17]。李建生等[18]以补肾益神方与西药阿米替林治疗老年抑郁症进行对比研究，发现两组均能明显降低抑郁量表积分值。相较西药组而言，中药组临床疗效明显优于西药组且无明显副作用。谢磊等[19]通过实验研究表明，以巴戟天、肉桂组成的温补肾阳方能明显改善抑郁症大鼠5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等指标，其作用机制可能与其调节脑内单胺类中枢神经递质和HPA轴有关。《类证治裁》提出“七情内起久郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。抑郁症“久病必虚，穷必及肾”，属本虚标实，肾精不足为本，气机阻滞为标。中医治疗疾病讲究“治病求本”，因此，抑郁症从肾论治，该病的病机为肾气不足，肾精亏虚，而致元神失养；治疗宜补肾填精。药物多选用枸杞、杜仲、地黄、山茱萸、石菖蒲等。众多现代实验研究也表明，人参、巴戟天、补骨脂、淫羊藿等补肾类中药可以通过不同作用机制起到抗抑郁作用。

5 结语

抑郁症被称为精神科的“感冒”，其发病率呈现逐年增高的趋势，严重威胁着人们的生命健康，因此对抑郁症的防治已经成为全世界关注的重点[20]。中医将其归为“郁证”“梅核气”“百合病”等情志病范畴。大量研究表明，中医药防治抑郁症具有独特的优势。中医从“肝肾同源”角度发掘肝、肾二脏与抑郁症发病机制的相关性，创新性地提出抑郁症病机为肝郁血虚、肾精亏虚，治疗上重在补肾填精、养血柔肝疏肝。目前中医对抑郁症的辨证分型及发病机制尚无统一标准，方药对抑郁症治疗的作用机制也不完全明确。今后，我们要加强中医药与抑郁症相关研究，最大限度的发挥中医辨证论治体系的特色及优势。