古春青

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

张运克是河南中医药大学教授，全国第三批名老中医学术继承人。他擅长中西医结合治疗脑血管病、神经系统疾病和免疫性疾病。脑水肿是指脑实质中液体总量异常增多，按照病理生理变化可分为细胞毒性脑水肿、离子性脑水肿、血管性脑水肿和间质性脑水肿，常见于急性脑血管病、颅内肿瘤、创伤性脑损伤等。脑水肿导致脑容量增大、颅内压升高，造成神经细胞功能不可逆性损伤，甚至造成脑疝、死亡等严重后果[1]。近年来，中医药治疗脑血管病的研究不断深入，活血化瘀类中药在缺血性心脑血管病中运用广泛。张运克教授认为：各种原因所致的脉络损伤、血行脉外，或血行不畅、瘀血内停，均可导致水液代谢障碍，引起水液停聚，主张运用益气活血利水法治疗缺血性中风脑水肿，临床疗效显著。现将恩师治疗缺血性中风急性期脑水肿的学术思想介绍如下。

1 缺血性中风后脑水肿的发病机制

在缺血性中风早期，神经细胞能量耗竭，胞膜钠-钾泵失活，细胞内离子堆积，渗透压升高，细胞外水分向胞内转移，引起细胞毒性脑水肿；在缺氧情况下，血管内皮细胞肿胀，细胞间紧密连接被破坏，血脑屏障结构和功能受损，血管内离子和蛋白性液体渗透至血管外，形成血管源性水肿。在缺血早期，血脑屏障相对完整，细胞毒性水肿可在再灌注治疗后完全消失，血脑屏障破坏引起血管内物质向外转移，引起脑组织肿胀，加重了神经功能损伤[2]。脑缺血后再灌注引起炎症反应过度激活、钙离子超载、自由基增多，导致了继发性脑水肿和脑细胞损伤[3]。

中医学关于中风的记录可追溯至《黄帝内经》，从“风邪入中”到“内伤积损”，再到“阴阳失衡，气血逆乱”，历代医家对中风病病因病机的认识逐渐深入。张运克教授总结前人结合自身临床经验，认为中风病的病因在于脏腑功能减退，内生风、火、痰、瘀、毒等实邪，常因阴阳失衡、气血逆乱、脑络瘀阻而发病[4]。中医学认为：津血同源，血行脉中，津行脉外，正常情况下津血相互滋生，充养血脉。《金匮要略》提出“血不利则为水”，脑血管中气血运行不畅，外渗为水液，导致脏腑阻滞水液增多；加之脑内瘀血阻滞，气机不畅，津液输布障碍，瘀水互结，浸淫髓海，发生脑水肿。

2 血脑屏障与玄府

血脑屏障存在于血液和中枢神经系统的神经细胞之间，是脑屏障的重要组成部分[5]。血脑屏障主要由脑毛细血管内皮细胞、毛细血管基膜和血管外星形胶质细胞突起构成，内皮细胞和细胞间的紧密连接是血脑屏障的结构基础。在正常情况下，血脑屏障选择性限制物质在毛细血管和脑组织间转运，以维持正常功能活动所需的内环境。脑血管狭窄或闭塞，损伤血管内皮细胞，血脑屏障结构或功能障碍，导致血管内离子、蛋白性液体渗透至血管外，引起脑组织肿胀，内皮细胞完全破坏导致毛细血管结构破坏，血液外漏，则出现梗死后出血转化。玄府之名始见于《素问·水热论篇》所云的“所谓玄府者，汗空也”。认为玄府即汗孔。金元时期刘完素在《素问玄机原病式》指出玄府即“玄微府”，广泛存在人体，是“气出入升降之道路门户也”，气血精津之运行渗灌皆经玄府之纹理。玄府以通为用，人之意识、感知、身体活动，皆有赖于玄府升降出入之通利，《素问·六微旨大论篇》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”玄府闭塞则营卫郁闭，津液布散失常，气血运化不利，神机失用。因此玄府郁闭是百病之源，开通玄府为治病之总纲。随着研究的深入，玄府理论在多个领域继承、发展，尤其在五官科、皮肤科、周围血管科、脑病运用颇为广泛[6-7]。玄府是中医学提出的最微小的结构和功能单位，分布于机体内外，承担运行气血津液、运转神机的功能，血脑屏障、微循环、离子通道、细胞间隙等在结构和功能方面与玄府相似，可能是玄府的组成部分[8]。脑玄府是人身玄府的一部分，以开阖通利为用，营卫流通，气血渗灌，神机发生。若玄府郁闭，气血不通，津液留滞，可见形体失用，神识不清，发为中风、痴呆、癫狂等病。血脑屏障维持着神经细胞内环境的稳定。缺血缺氧、炎症细胞浸润、外伤等可引起血脑屏障破坏，血液与脑组织间物质交换紊乱，代谢产物堆积，导致脑水肿、痴呆、颅内感染等病[9]。因此，张运克教授认为脑玄府开阖失司和血脑屏障损伤从中西医学不同角度阐释了缺血性中风脑水肿的发病机制，两者在本质上具有一致性。

3 活血利水、开通玄府法

玄府以通利为用，主要生理作用为流通气液、渗灌气血，运转神机[10]。外感六淫、内伤劳倦、正虚邪中等多种因素可导致玄府开阖失调，气血津液流通异常，化生水饮、痰湿、瘀血，使玄府闭塞，神机运转不利。脑玄府开阖有度，血脉内外气血津液相互滋生，促进新陈代谢正常进行；缺血性中风后脉络痹阻，脑玄府开阖失常，血中津液渗于脉外，水液增多，因此张运克教授认为玄府闭塞，瘀水互结为缺血性中风后脑水肿的主要病机，治疗上以“复其开阖，贵于通利”为治疗原则，选用行气活血利水之法，并配伍芳香开窍药开通玄府。给予自拟麝芪开窍活血汤加减，药物组成：当归60 g，桃仁30 g，川芎30 g，黄芪30 g，赤芍60 g，地龙30 g，红花30 g，茯苓20 g，白术20 g，麝香0.5 g，冰片0.5 g。治疗缺血性中风引起的脑水肿，临床效果显著，全方以补阳还五汤为基础，加利水渗湿、芳香开窍类药物组成。补阳还五汤为清代王清任治疗气虚血瘀之中风病的经典方剂，临床上经加减后用于脑血管病兼有瘀血证者，实验研究证实，补阳还五汤具有促进脑皮质血管再生、减轻水肿、保护神经细胞的作用[11]。《血证论》曰：“瘀血既久，化为痰水，血病不离水，水病不离血。”脑水肿是因为瘀血形成而影响水液代谢，所以活血利水为主要治疗原则，常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、牛膝等，此类药物可健脾化湿利水，促进水液代谢，同时具有抗炎、抗氧化作用。渗透性脱水是目前治疗脑水肿的关键方法，常用药物有甘露醇、呋塞米、人血白蛋白，此类药物的疗效依赖于血脑屏障结构和功能的完整性，且存在电解质紊乱的风险。对比渗透性脱水治疗，利水渗湿类中药对水代谢具有双向调节作用，促进水肿吸收的同时不影响电解质平衡，具有“利水不伤阴”的优势[12]。脑玄府总司气机升降及气血渗灌，气血津液流通则瘀散水消，因此开通玄府为治疗脑水肿之关键。芳香开窍类药物上入脑窍，辛散走窜，能开郁闭、通玄府。血脑屏障对神经组织的保护具有双面性，在限制有害物质进入颅内的同时，也限制了大多数药物进入[13]。药物研究表明，中药对血脑屏障通透性具有很好的作用，麝香、冰片、苏合香、安息香、石菖蒲等[14]均能通过影响氧化应激、调节转运蛋白表达、调节炎症反应等途径，调节血脑屏障通透性，保护脑组织，引药上行，常用于开玄通窍。

4 病案举例

患者，男，70岁，2019年2月17日初诊。主诉：左下肢麻木12 h，加重1 h。刻下见：神志清，精神差，表情痛苦，面色少华，视物模糊，左下肢麻木，阵发性头晕，自觉下肢温度觉不敏感，纳、眠可，二便调；舌质暗红，苔黄腻，舌下络脉瘀滞，脉弦。患者12 h前无原因出现左下肢麻木，伴阵发性头晕，自觉左下肢温度觉不敏感，无头痛、恶心、肢体活动不利、意识障碍等症状。经某医院查头颅CT示：右侧额叶、左侧侧脑室旁及左侧基底节区脑梗死，脑白质变性，老年性脑萎缩。未用药治疗，1 h前上述症状加重，伴行走不稳，遂来我院。白内障病史20年，阑尾炎切除手术后。西医诊断：急性脑梗死。中医诊断：中风病，中经络。证属气虚血瘀，风痰上扰。治宜益气活血开窍，化痰息风通络。在一般治疗基础上，给予味补阳还五汤，药物组成：黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，川牛膝30 g，木瓜30 g，甘草片15 g，麝香(自备，冲)0.1 g。3剂，1 d 1剂，水煎，取400 mL，早晚分服。2019年2月21日，二诊：患者用药后视物正常，左下肢麻木、温度觉不敏感均减轻，乏力，未见头晕，舌质淡红，苔薄黄稍腻，舌下络脉粗大较前明显好转，脉稍弦。患者诉麝香名贵不可多得，又见其血瘀症状好转，正虚之象显露，乃守上方去桃仁、红花、麝香，加丝瓜络15 g、首乌藤15 g、僵蚕10 g，6剂，用法如前，以增强舒筋通络之功。2019年3月1日，三诊：诸症好转，唯觉下肢稍有麻木不适，继续补阳还五汤加减调理乃愈。

按 中风属于中医学“风、痨、臌、膈”四大顽症之一，记载开始于《黄帝内经》，历代医家对其病因病机各有不同认识。河间主火，东垣主气，丹溪主痰，景岳主虚，王清任主瘀，概而论之，中风主要涉及风、火、气、血、痰、瘀、虚。中风总体属于脏腑功能失调，或夹杂风阳内动、气血逆乱、夹火夹痰、夹虚夹瘀等发作，在元气不足、气虚亏虚的前提下，若逢饮食不节、气候剧变、劳倦内伤等诱因而发作。尤其老年患者，元气虚弱、气虚推动无力，运血功能下降，血液就会瘀积脉中，血不利则为水，血水同病，则出现肢体疼痛、麻木、偏瘫。治宜行气活血、醒脑开窍、化痰通络。方中黄芪益气为君；麝香开窍，桃、红、归、芍、芎、活血化瘀通络，白术益气燥湿化痰，共为臣；地龙活血通络，冰片醒脑，茯苓淡渗利湿，共为佐药。全方以补阳还五汤为基础，加利水渗湿、芳香开窍类药物组成，治疗缺血性中风急性期伴脑水肿，临床效果远比不加开窍利水药显著。

5 小 结

张教授经多年临床和研究得出缺血性中风后脑水肿的病机为脉络痹阻，玄府郁闭，瘀水互结，治疗以行气活血利水、开通玄府为主。中药及中药复方通过多种机制调节血脑屏障通透性，有利于药物进入中枢神经系统，提高药物疗效，改善预后，因此进一步研究中药对缺血后损伤血脑屏障的作用机制和环节具有重要意义。