张 铭，白艳杰，王 岩

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

马云枝教授是第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学博士生导师、国家二级教授。她长期从事临床一线工作，擅长辨证治疗各种疑难杂症[1]，尤其对于脑病有独特认识及理论总结。中风即西医学所谓的脑卒中，是高致残疾病之一，我国每年约有100万居民因中风病而死亡[2]。马云枝教授创造性运用“利水通络法”治疗中风急症，取得了显著效果，颠覆了中医学救缓不救急的传统观念，现将其经验介绍于下。

1 病因病机

1.1 五脏失调为发病之本

人体为一个有机整体，五脏六腑之气血津液循十二经络上达于头部，联络于脑，脏腑、经络功能正常则气血充盛，津液畅行，气机调和，阴阳平衡；五脏六腑功能失调则水谷不化，气血不和，血液、津液瘀滞，风、火、痰、瘀相兼而生，互为因果，相互搏结，百病丛生[3]。马云枝教授认为：中风病位虽在脑，但与脏腑关系密切。心经有变，或心气不足，血液运行无力，留滞为瘀；或心脉痹阻，血行瘀滞。肝失于疏泄，则气机郁结、筋脉失养，血液运行涩滞；肝阳暴亢，阳亢化风；脾失健运，则或气血乏源，或聚湿生痰，脑失所养；肺治节失司，则脉道不利，血行不畅；肾精亏虚则脑髓失养。故五脏功能失调均可影响气血运行，瘀滞脉络，化痰生风，发于脑窍则为中风。

1.2 风、火、痰、瘀为发病之标

马云枝教授认为：风、火、痰、瘀既为五脏功能失调之病理产物，又是导致、诱发脑卒中的病因，互为因果，风、火、痰、瘀之间可以相互产生。寒暖失宜可致肺失宣降，气机不利，血行不畅；五情失调气机逆乱，升降失司，五脏六腑失常，进而生成水湿痰浊；饮食失节则脾胃失司，或气血化生无源，气虚无力摄血，而化生瘀血，或聚湿生痰，或浊毒内生，瘀血、痰浊、郁毒积于脉络，阻碍气血流畅，导致瘀血形成，久之而成风火夹杂、痰、瘀、浊毒阻滞脑络而引发缺血性脑卒中。《格致余论》言：“气有余便是火。”内生之火热多源于心肝二脏，热之渐谓之火，火之渐谓之毒，火热之邪炼液为痰成瘀；或肝肾阴虚，阴不制阳，则肝阳暴亢，上冲于脑，血溢脑脉之外，而成出血性脑卒中。此类患者多有高血压病史，平素脾气暴躁易怒。痰、瘀两者贯彻中风之始终。

1.3 气血逆乱为发病之源

马云枝教授认为：阴阳失调为脑卒中发病之因，气血逆乱为脑卒中发病之源。颅脑为人体之巅，气血旺盛是脑络充盈之根本，气血阴阳失衡可导致脑窍亏虚，脉络瘀阻；或血溢脑脉之外。气机逆乱，升降失常，痰浊瘀血随风上行，蒙蔽神机；或风阳上扰，痰火上行，气血上冲，壅塞神窍。气血生化乏源，气衰无力行血，血虚无以养气，而血行缓慢，脉络瘀阻；久病、年老体衰之人，气血匮乏，血虚滋生风邪，横窜经络，血脉瘀阻，发为脑卒中。阴阳互根互用，相互转化，若久病阴耗，伤及阳气，阴阳互损，阴阳俱虚；气化失司，津液输布无常，停聚于内，则痰浊内生，兼气血凝滞，脉络郁阻，则发为脑卒中。总之“血脉和利，精神乃居”，人体之气血阴阳，在生理上相互依存，病理上可相互为患，中风的发病之本与阴阳失调、气血逆乱息息相关[4]。

2 病 位

“络脉”的概念始见于《黄帝内经》。《金匮要略》有言：“浮者血虚，络脉空虚……邪在于络，肌肤不仁……”首次将络病与脑卒中相联系。现代医家吴以岭院士将中医的“脉络学说”与西医的血管性相关疾病有机结合，拓展了《黄帝内经》“络脉”的运用范围，开创性提出“三维立体网络系统”，阐明了中医学的络脉与人体解剖中血管系统的相互联系与区别[5]。马云枝教授采撷古今中外理论及研究成果，认识到络脉是人体气血汇聚之所、气血运行之道路，举一隅，而知全身，局部络脉是整体经脉的具体体现，临证时不能局限于某一脏腑或组织，只有当全身络脉功能正常，人体之精气神才能充沛，各脏腑才能正常运行。中风之病位在脑之络脉，虚和瘀是全身病理基础，久病体弱、先天禀赋不足、后天脾胃受损之人，气血亏虚，阴阳失调，元气虚耗，脑络失养，或络脉不畅，血行瘀滞，脑络瘀阻，复因风火痰湿内蕴，一经触发，与气血并逆于上，脑络壅塞，蒙蔽神窍，发为脑卒中，则出现神志昏仆、半身不遂、言语艰涩等诸症。故马云枝教授常以脏腑气血亏虚、瘀阻脉络立论来指导脑卒中的临证治疗。

3 急性期治疗原则

脑卒中病因病机复杂，来势急，起病快，病程长，近代医家将该病分为急性期、恢复期、后遗症3期。急性期的辨病、辨证治疗对患者预后影响重大。在临证时，因患者病情较重，瞬息万变，除了几种中成药针剂外，中医药参与度极低。马云枝教授从事多年急诊工作，专司神经科急危重症，总结多年临床经验，结合西医病理生理学研究成果进行微观辨证，认为脑卒中急性期多为发病前2周，而病情危重患者甚至延长至1个月余，在该时间段病症发展迅速，尤其起病的前3～5 d病情加重至最高峰[6]。此期的病机以标实为主，病因错综复杂，风、火、痰、瘀乘阳明脉络空虚侵袭而入，风火相煽，痰瘀互结于脑，蒙蔽神机，表现为猝然仆倒，肢体偏枯，言语謇涩，口舌歪斜；若邪气亢盛，闭阻神窍，则昏不识人，元神散乱，双侧瞳孔大小不等，项背强硬，四肢抽搐，呃逆频繁等。辨证为中脏腑，病情危重。若救治不及时，则出现生命危险。

马云枝教授认为：急性期发病为风痰瘀血闭阻脑窍，脉络不通则津液输布不利，或血溢脑脉之外而发病，血不循经则化为水，故脑窍脉络不通。水液聚集于脑窍，从西医病理生理学角度分析，此时损伤脑组织处于脑水肿阶段；从中医微观辨证角度分析，患者有形之水停留于脑络，脉络阻滞，水瘀互结。虽此期大多医家认为风火相煽，痰瘀互结于脑，蒙蔽神机为基本病机；但更突出的病理产物水液停于脑络，甚至水泛整个脑桥，病情凶险。马云枝教授根据急则治其标原则给予中西医结合治疗，在心电监护、吸氧、脱水降颅压、管理血压、控制血糖、调节血脂、鼻饲饮食、营养支持及留置导尿等常规治疗的基础上，吉合中医辨证采用利水通络开窍法治疗。症见：嗜睡，昏迷，意识模糊，精神萎靡，或昏不识人，烦躁不安，躁扰不宁，头痛剧烈，二便失禁等。查体：意识不清，呼之不应，或反应迟钝，双侧瞳孔大小不等。影像学提示：多发性大面积脑梗死伴脑水肿，或大量脑出血伴周围水肿。马云枝教授临证常选用猪苓汤加减，方中猪苓、茯苓渗湿利水，通利小便，为君；滑石、泽泻通利小便，渗湿泄热，为臣。君臣相配，利水渗湿、通利小便为主，清热养阴为辅。该方利水不伤阴、滋阴不碍湿，使水从小便而去。脑卒中急性期病机复杂，需要配合通络逐瘀、醒脑开窍等方法。马云枝教授还强调，临床上急性期应密切观察患者的生命体征，记录患者出入量，准确把握用药时机，过早使用易耗气伤阴，导致气随津耗，血随津脱，使气血亏虚，血流迟缓，血容量不足，脑血流量减少，引起脑组织低灌注，或血液黏稠度增加，血行瘀滞；过晚则水瘀互结，脑水肿加重，压迫脑髓，使脑组织缺血坏死，甚至形成脑疝，危及生命。

4 病案举例

例1 患者，男，56岁，2018年7月10日初诊。主诉：意识不清6 h。现症见：急性病容，意识模糊，躁扰不宁，面红目赤，身热，舌暗红，苔厚黄腻，脉沉弦有力。体温37.2 ℃，脉搏92 次/min。呼吸24 次/min。血压210/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 。呼吸急促，检查不配合；双侧瞳孔缩小，直径约1.8 mm，左侧对光反射迟钝，右侧尚可；双侧咽反射迟钝；左侧肢体无主动活动，右侧肢体可见不自主活动，四肢肌张力减低；双侧病理征阳性。询问病史，患者于7月10日晨起时突然头晕，伴天旋地转感，行走不稳，步履蹒跚，喷射性呕吐出胃内容物约500 mL，就医。头颅磁共振弥散成像提示：桥脑、双侧小脑大面积梗死。在甘露醇脱水降颅压及对症处理后，立即转至我院。血常规示：白细胞 11.16×109/L。西医诊断：①脑梗死；②2型糖尿病；③高血压3级。中医诊断：①中风中脏腑，证属水瘀互结证；②消渴。治宜利水逐瘀，通络开窍。一级护理，告病危，心电监护，氧气吸入，留置胃管，鼻饲流质饮食，留置导尿，甘露醇125 mL/次，8 h 1次；醒脑静注射液30 mL静脉滴注，食醋200 mL保留灌肠。中药给予五苓散加减，药物组成：酒大黄15 g，猪苓30 g，茯苓30 g，生白术12 g，泽泻15 g，炒枳实15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，僵蚕15 g，炙甘草6 g。1 d 1剂，分早晚2次水煎服。3 d后，烦躁不安较前好转，精神恍惚，呼之能应，检查欠配合，言语含糊不清，能眨眼、摇头等，四肢肢体活动不遂，二便基本正常，舌紫暗，苔黄腻。查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆、直径约2.0 mm、对光反射迟钝，言语呈爆破音，双侧咽反射迟钝，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力2级，余查体同前。上方继服4剂，继续醒脑静注射液30 mL /d，静脉滴注。1周后，患者神志清，精神萎靡，语声低微，含糊不清，发音呈爆破音，较前稍好转，睡眠可，时有情绪失控，二便正常，舌暗红，苔薄黄。体温36.0 ℃。血压150/86 mmHg。左侧口角下垂、鼻唇沟较浅，伸舌不充分，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，双侧咽反射弱，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力增高，双侧病理征阳性。给予血府逐瘀汤加减，配合参麦注射液100 mL/d，静脉滴注。

按 患者既往糖尿病、高血压多年，久病体虚，气血亏虚，痰瘀内生。目前处于老年前期，年过半百，肝肾亏虚，阴虚阳亢，阴不制阳，阳亢化风，肝风内动，夹痰瘀上逆，蒙蔽清窍，则头晕目眩，影响神机，故神昏，躁扰不宁；脉络瘀阻，津液输布时常，留于脑窍则水瘀互结，郁而化热，热之渐为火，火之渐为毒，火热扰乱心神，故见躁扰不宁。故治疗以利水逐瘀、醒脑开窍为主，辅以清热解毒，通络祛风，方选五苓散加减，使颅脑水瘀从小便而出，加用蜈蚣、全蝎、僵蚕以搜风剔络，大黄、枳实涤荡郁热、畅通腑气；并配合中药制剂醒脑静注射液醒脑开窍，清热解毒。1周后，患者意识状态逐步好转，邪渐去正亦虚，故以血府逐瘀汤化瘀通络、参麦注射液益气养阴，使祛邪而不伤正。

例2 患者，女，54岁，2018年5月6日初诊。主诉：发作性头晕2 h。现症见：失语及右侧肢体活动不遂，伴胸闷心慌，汗出乏力，饮水呛咳，右侧鼻唇沟变浅，大便秘结，5 d未行;舌质暗，苔黄厚腻，脉弦滑。头颅磁共振成像及磁共振血管造影示：左侧额颞顶大面积新鲜梗死灶，双侧基底节区多发腔隙性脑梗死；右侧大脑中动脉水平段阶段性狭窄，左侧大脑中动脉重度狭窄。住院治疗1周后，因病情无明显改善遂转我院。查体：嗜睡，精神恍惚，烦躁不安，查体不合作，饮水呛咳，完全性失语，右侧鼻唇沟变浅，右上下肢肌力0级，右侧肢体肌张力减低，右侧腱反射适中，右侧巴宾斯基征阳性，左侧病理征可疑。西医诊断：①脑梗死；②高血压3级。中医诊断：中风病(中脏腑)，证属水瘀互结。治宜利水通络，开窍化痰。给予化痰通络汤合五苓散加减，药物组成：酒大黄12 g，猪苓30 g，茯苓30 g，生白术12 g，泽泻15 g，陈皮12 g，麸炒枳壳15 g，法半夏10 g，丹参12 g，川芎15 g，红花12 g，党参15 g，炙甘草3 g，全蝎10 g，炒僵蚕15 g，制远志12 g，石菖蒲15 g，醋郁金15 g。8剂，1 d 1剂，分早晚2次水煎服。上方服用8剂后，神志清，精神状态明显改善，大便通畅，小便可；舌质暗，舌苔薄黄，脉弦。查体：神志清晰，精神一般，完全性失语，右上肢远端肌力3级，近端肌力2级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力稍高，右侧病理征阳性，左侧查多克征阳性，守上方继服10剂。

按 本病例为老年女性，以右侧肢体活动不遂伴失语为主要症状，属于中医学之中风病，根据患者病史、症状、体征及舌脉象，辨证为水瘀互结证。患者从事文字工作长期熬夜思虑，且有高血压病史，平时劳倦内伤、饮食不节致使脾胃失司，健运乏力、聚湿生痰、郁久化热，故痰火生。《黄帝内经》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”此时，肝肾亏虚，肝肾同源，水不涵木，阴不制阳，阳亢化风，肝风内动，夹内生痰瘀，热毒上逆冲脑，壅塞清窍，则神机失用，昏不识人；痰热郁结于肠腑，则腑气不通，大便干结，数日不行；痰瘀闭阻肢体脉络，则肢体萎废不用。马云枝教授认为：该患者处于脑卒中急性期，风火痰瘀互结于脑，痰浊内蕴化热而阻滞中焦，枢机不利，故发病后神志昏聩，完全性失语，右侧肢体萎废，大便秘结，舌苔厚腻。结合微观辨证，血不利则为水，治宜利水通络，开窍化痰，兼通腑泄热，顺降气血。方选化痰通络汤合五苓散加减，用猪苓、茯苓、生白术、泽泻健脾利水，通利小便；大黄、丹参、川芎、红花通腑泻浊，活血行瘀；陈皮、麸炒枳壳、法半夏理气化痰祛湿；石菖蒲、远志、郁金交通心肾；党参、甘草益气健脾以运化水谷，化生气血，有助于祛除痰湿之邪；蜈蚣、全蝎、炒僵蚕增强息风通络之功效。诸药合用，标本兼治，水液、痰浊、瘀血行散，脉络畅通则诸症除。

5 小 结

马云枝教授在临床上注重脏腑功能失调对中风发病的影响，认为脏腑、经络功能正常则气血充盛，津液畅行，气机调和，阴阳平衡；失调则内生风、火、痰、瘀，且相互为因，互为因果，最终而致气血逆乱而发病。风、火夹杂痰、瘀、浊毒阻滞脑络而引发缺血性中风。阴不制阳，则肝阳暴亢，上冲于脑，血溢脑脉之外，而成出血性中风。其中痰、瘀两者贯彻中风病之始终。马云枝教授常以脏腑气血亏虚、瘀阻脉络立论来指导脑卒中的临证治疗。急性期风痰瘀血闭阻脑窍，脉络不通则津液输布不利，或血溢脑脉之外而发病，血不循经则化为水，故脑窍脉络不通，水液聚集于脑窍。从中医微观辨证角度看，患者有形之水停留于脑络，脉络阻滞，水瘀互结。从西医角度看，急性期患者损伤脑组织处于脑水肿阶段。针对中风急性期患者，马云枝教授临证常采用利水通络开窍法，选用猪苓汤加减治疗，疗效颇佳，值得临床推广。