李彦杰 卢永保 李斯锦 秦合伟

中医的灵魂在于经典，经典的实用性体现在经方。对于经方的概念，中医学界说法不一。最为普遍的说法是：经方指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》所记载之方剂，即张仲景方。《金匮心典·徐序》曰:“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”所以通常所说经方，多为此指。经方历经千年的应用和筛选，用药精当，配伍严谨，其治则治法、方药配伍、煎服方法和调护都很成熟。

笔者在疑难重症辨治过程中，重视经方的应用，效果显著，现举隅如下。

1 验案三则

1.1 柴胡桂枝汤合温胆汤治疗自身免疫性脑炎

患者，女，25岁，现在上海工作。因“头晕目眩，遇事善忘，心烦惊恐”为主诉，于2018年11月15日就诊。患者1月前因紧张劳累加之外感风寒，出现发热自汗，唇周麻木，未予重视。两天后到杭州旅游时突然出现口吐白沫，四肢抽搐，两目上视，伴意识丧失，小便失禁，持续约1分钟左右，后又发作4次。10天后转至河南省中医院康复科住院治疗，查脑脊液抗NMDA-R-Ab抗体阳性(1∶100)，血液抗NMDA-R-Ab抗体阳性(1∶10)，确诊为“自体免疫性脑炎”，予激素、丙种球蛋白冲击、抗癫痫及营养神经等治疗10余天，病情稳定。刻下：头晕目眩，遇事善忘，近事记忆减退，表情淡漠，精神行为异常，心情烦躁，惊恐感，偶有幻觉，四肢无力，行走缓慢，呈小碎步。语言重复，声低气怯，纳眠差，排便不畅，小便调。舌质淡，苔白厚腻，脉弦细。西医诊断：自体免疫性脑炎；中医诊断：健忘；癫病。辨证为营卫不调，邪犯少阳，胆郁痰扰。治法：调和营卫，和解少阳，和胃利胆，理气化痰。方药以柴胡桂枝汤合温胆汤加减，处方：醋柴胡15 g、黄芩10 g、桂枝12 g、白芍30 g、清半夏10 g、陈皮10 g、麸炒枳壳10 g、竹茹10 g、茯神20 g、人参另炖10 g、石菖蒲10 g、制远志10 g、胆南星10 g、天竺黄10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣5枚，7剂，水煎服，日1剂。

服上方7天后，其母电话诉患者诸症改善，情绪好转，弹钢琴时仍想不起乐谱。在当地取药守上方继服7剂。复诊:就诊时判若两人，精神可，反应灵敏，头目欠清利，记忆力恢复正常，行走如常人，语言清晰流利，双下肢略有水肿，纳眠正常，大便不畅。舌质淡红，苔白略厚，脉弦细。守上方加薏苡仁30 g以健脾利湿，继服7剂。三诊：无不适症状，恢复如常。其母诉到河南某三甲医院复查，各项检查指标正常。守上方颗粒剂6剂巩固疗效。

按 本病人诊断为自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)，是一种罕见病，被列入国家卫生健康委员会等五部门联合制定的《第一批罕见病目录》。该疾病指机体对神经元抗原成分发生免疫反应，容易累及脑部或中枢系统，主要表现为精神行为异常、自主神经功能障碍、昏迷、癫痫发作、记忆力减退、言语、运动障碍或不自主运动等[1]。治疗包括免疫治疗和对症治疗，疗程较长，不良反应较多。

本病病案特点：患者素体较弱，有外感和劳累诱因，以发热，自汗，癫痫发作，头晕目眩，遇事善忘，精神行为异常，四肢无力，行走缓慢，语言重复，声低气怯为主要临床表现,舌质淡，苔白厚腻，脉弦细。

本病思路要点：患者体质偏弱，加之感受外邪，邪犯太阳，传入于少阳经府，胆火内郁，三焦不畅，枢机不利而发本病，病属太阳与少阳合病。邪犯太阳，营卫不调，故发热，自汗；胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰，若胆为邪扰，失其宁谧，则精神行为异常，心情烦躁，惊恐感，甚至出现幻觉；胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和，胃失和降，则纳差；痰浊上扰清窍，则发头晕目眩；痰湿困于四肢，则四肢无力，行走缓慢；手少阳三焦之经脉与手厥阴心经相表里，布膻中，散络心包，痰蒙心窍，则语言重复、遇事善忘、癫痫发作。舌质淡，苔白厚腻为痰浊内蕴之象；脉弦细为少阳主脉。总之辨证为营卫不调，邪犯少阳,胆郁痰扰。

治疗要点：调和营卫，和解少阳，和胃利胆，理气化痰，畅达神机。方药以柴胡桂枝汤合温胆汤加减。

《伤寒论》曰：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液后自愈。”柴胡桂枝汤为伤寒太阳少阳合病而设，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量组合而成。文献报道柴胡桂枝汤解热作用优于桂枝汤和小柴胡汤[2]。随着其临床运用和不断的深入研究，发现其不仅有和解少阳，解肌发表之功，治疗外感伤寒太少两阳之病，又有外和营卫，内调气血的作用，可治疗内、外杂病以及营卫气血经脉不通之证。温胆汤主治胆郁痰扰之证，有理气化痰，清胆和胃的功效。北京中医药大学郝万山教授以柴胡桂枝汤合温胆汤加减后称为“柴桂温胆定志汤”，治疗抑郁症、身心性疾病等每获良效[3]。全方共奏调和营卫，和解少阳，和胃利胆，理气化痰之功。营卫调和，少阳和解，痰浊得除，则心胆无邪扰，神机得调达，如是则复其宁谧，诸症自愈。

1.2 桂枝加附子汤治疗脑卒中后体位性低血压

患者，男，71岁。以“言语不能、四肢瘫痪伴偏身汗多2月余”为主诉，以“中风；脑出血”为诊断，于2016年6月25日在河南省中医院康复科康复治疗。刻下：神志清，精神差，言语不能，四肢拘急，活动不遂，吞咽困难，气管切开，留置胃管，鼻饲饮食，偏身汗多，动则尤甚，恶风，小便少而不畅。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细无力。卧位时测血压120/70 mmHg。当时辨证属气虚血瘀，方以补阳还五汤加味。然患者每次康复训练站电动起立床时偏身汗出如洗，面色苍白，四末发凉，心慌气短。当时查血糖正常范围，站立时测血压80/50 mmHg。随转换思路，辨证属阳虚液损。治以温阳益阴，生津敛汗之法，方以桂枝加附子汤合生脉饮加味，处方：桂枝12 g、白芍12 g、黑顺片先煎10 g、小麦30 g、人参15 g、麦冬15 g、醋五味子8 g、仙鹤草60 g、山茱萸30 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大枣 15 g，水煎服，日1剂。服上方3剂后，站立时汗出明显减少，立时复测血压115/70 mmHg。守方继服7剂，患者精神好转，面色渐红润，汗出如常人，四末变温，体力明显改善，可以耐受适当康复训练。随后经近2月的综合康复，患者在搀扶下可行走，好转出院。

按 本病人为脑卒中后并发体位性低血压，中医属“漏汗”范畴。本病病案特点：精神差，体位性低血压，言语不能，四肢拘急，活动不遂，偏身汗多，动则尤甚，恶风，小便少而不畅。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细无力。

本病思路要点：《素问·阴阳别论篇》“阳加于阴谓之汗”，即汗液为津液通过阳气的蒸腾气化后，从玄府(汗孔)排出的液体。血又为心所主，汗为血之液，气化而为汗，故有“汗为心之液”之称。正如李中梓《医宗必读·汗》所说：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”。本患者虽无表邪，但属营卫不和，阳虚不固，阴液耗伤之证。营卫失和，故见偏身汗出；表阳受伤，汗为心之液，不能卫外而为固，腠理之开合失司，玄府应闭而不闭，所以汗出不止而恶风；动则耗气伤阳，故活动后汗出尤甚；汗出过多，耗伤心阳，则见心慌气短；过汗则津液耗伤，阳虚则膀胱输运失司，故小便少而不畅；四肢为诸阳之本，阳虚不能温煦，津脱不能濡养，故见四肢发凉。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力为阳虚液亏之象。

治疗要点：调和营卫，扶阳固表，益气养阴，方以桂枝加附子汤合生脉饮加味。桂枝加附子汤本治疗表邪不解，阳虚漏汗之证。《伤寒论》曰“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《医方考》：“用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳。”表阳密，则漏汗自止。生脉饮益气复脉，养阴生津；山茱萸酸温，敛汗生津；仙鹤草又称脱力草，性平，味苦涩，归心肝经，有补虚收敛之功，大剂量使用补气敛汗力宏。诸药合用，共奏调和营卫，温阳固表，益气养阴之功，阳复则汗止，气复则津生，故诸症自除。

1.3 葛根芩连汤治疗伪膜性肠炎

患者，男，65岁。以“四肢不遂伴二便障碍10余天”为主诉，以“痿病；脊髓损伤(C6；ASIA：A级)”为诊断于2018年10月12日住院康复治疗。患者2018年9月24日因车祸后导致四肢运动感觉障碍，二便控制障碍，在河南省中医院予以“C5/6、C6/7椎间盘摘除+C7椎体骨块摘除+椎管减压+椎间Cage植入植骨融合内固定术”，病情稳定后转入康复科。10月22日出现发热，体温最高38.7℃，胸闷微喘，腹泻，呈黏液样，臭秽，日10余次，有时可排出白色薄膜样物。舌质红，苔微黄，脉细数。查血常规：白细胞 11.00×109/L，中性粒细胞数 9.78×109/L，中性粒细胞比率88.90 %；C-反应蛋白定量 27.00 mg/L；粪便常规：黏液便，白细胞 +++/HP，红细胞 3～5/HP，隐血试验：阳性。予以双歧杆菌、思密达粉等药物口服，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴等治疗乏效。后查粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定为阳性，确诊为伪膜性肠炎。治疗予以去甲万古霉素；甲硝唑胶囊，口服；加强静脉营养，维持内环境及电解质平衡。上述治疗应用4天，体温略有下降，最高38.0℃，余症状无改善。10月28日查房：本病为表证未解，邪陷阳明，致协热下利，中药予以葛根芩连汤以解表清里，处方：葛根30 g、黄芩10 g、黄连6 g、炙甘草6 g，共3剂，水煎服，日一剂。停用抗菌素。服上方3剂后患者精神好转，大便次数减少至2～3次/日，呈糊状，仍有白色薄膜样物排出。上午体温正常，下午体温最高37.5°。守上方加车前子30 g、山楂15 g、炒山楂15 g，健脾渗湿，嘱加强饮食营养。服上方3剂后，体温正常，大便质软成形，日一次。复查血常规：白细胞 4.00×109/L，中性粒细胞比率68.50 %；C-反应蛋白定量 2.00 mg/L。

按 伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis，PMC)是应用抗生素之后发生的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，在肠黏膜表面覆盖有黄白或黄绿色伪膜，主要发生的部位是结肠，也可累及小肠，因其与抗生素的应用联系紧密，又称为“抗生素相关性肠炎”[4]。该病多发生于免疫功能低下患者，常见老年人、重症患者或者外科重大术后的患者，其临床表现多为高热、腹泻、电解质紊乱、中毒性巨结肠，严重时可危及生命。

本病病案特点：发热，胸闷微喘，腹泻，呈黏液样，臭秽，排出白色薄膜样物。舌质红，苔微黄，脉细数。

本病思路要点：病人由于伤寒表证未解，邪陷阳明所致。《伤寒论·太阳病脉证并治》:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之。”表证未解，里热已炽，故身热；里热上蒸于肺则胸闷作喘。《素问·至真要大论篇》曰:“暴注下迫,皆属于热。”邪热内迫，大肠传导失司，故下利臭秽；热灼大肠，故有时可排出白色薄膜样物；舌质红，苔微黄，脉数皆为里热偏盛之象。

治疗要点：以解表清里为主，方用葛根芩连汤原方。清·尤怡《伤寒贯珠集》：“葛根解肌于表，芩、连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，秘以芩、连之苦寒也。”方证对应，沉疴立起。现代药理研究发现大肠湿热证模型大鼠体内葛根芩连主要药效成分的吸收效果要明显优于正常组[5]，葛根、黄连、炙甘草三者配伍可修复损伤的结肠黏膜组织[6]。

2 思考与分析

笔者从上述脑卒中后体位性低血压、自身免疫性脑炎和伪膜性肠炎等3个疾病分析了临床中应用经方治疗的经验，涵盖了理、法、方、药，在临床中具有较高的实用性。经方的特点可概括为“简、廉、效、验”，经方是“医方之祖”，古今中外的中医学家常以经方作为母方，依辨证论治的原则化裁出一系列的方剂。笔者在临证过程中，对经方的应用有以下思考：(1)经方合用:包括经方与经方合用，经方与时方合用。两千年前仲景就已有两方合用的先例，如麻桂合方、柴桂合方。由于疾病谱、人类体质和生活环境较千年前有较大变化，临床所见病症复杂，合病、并病较多，单用某一个经方可能难以满足要求，这就涉及到经方合用的问题。经方合用扩大了主治范围，使经方在临床上得到更加广泛的应用。如柴胡桂枝汤可用于治疗桥本脑病[7]、杂病性汗出[8]、情志病[9]、腹中卒痛[10]等。其他的经方是否也可作为“方元”、“药物组”进行合用、联用，这需要在临床中积累经验,寻找规律,并且也是经方临床应用的一条新的辨证使用的思路。时方是继先师仲景所创的经方之后，历代医家在长期实践过程中充实和完善了前人未备而确有疗效的经验方剂。经方方义隽永，药力专精；时方运用广泛，实用性强，经方是时方的基础，时方是经方的发展。二者合用，拓宽运用范围，提高临床疗效。(2)经方活用：关于经方应用，笔者认为一要熟谙经文，二要灵活变通。在临证时应该灵活应用经方，才能避免出现不必要的失误。明理才能活用经方，要明确仲景组方的目的，药物之间的关系，药物与病机的关系，药物配伍与药量的关系。经方用于临床可依据不同用方思维，临床上关于经方应用思维大致分为方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应五种模式，从不同角度运用经方。一切病、证、症、脉的诊断内容，最终都应该以推理病机为目的，明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点，又明确疾病整体特性。且临床所见病证在张仲景条文中多未备，欲按图索骥，使用经方，孰难成功，唯有把握病机一途，明晰经方核心内容，方机相应，增减变化，才能取效于临证。从不同的辨证思路来应用经方，这既是宗经典条文之旨，又有利于扩大经方的应用领域。在临证过程中，全面掌握运用经方的多种思维，才能触类旁通，融合古今，知常达变，在临床上有的放矢。

中医作为一种经验医学，学术继承是医术和学术发展的基础和关键。不善于传承，创新就没有基础；不善于创新，传承就缺乏动力。不仅要理解歧黄仲景的珠玑之言，也要学习名师、大家的临证经验，“问渠哪得清如许，为有源头活水来”。经方来源于经典，学中医需要不断地学经典、读原文，更要坚持用心地做临床，在临床实践中去体会经方的魅力。