李素领，韩欣欣，刘少颖，董永春，王 振

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 3.通许县中医院，河南 通许 475000)

胆囊息肉是指凸向腔内的胆囊壁隆起性病变，可影响胆囊浓缩、排泄胆汁等功能。由于本病在临床上无特异性表现，多数病变很难及早被发现，部分患者以右上腹或上腹隐痛，右肩部放射痛为主要临床表现，可伴有恶心、呕吐、厌食、腹部胀痛等，少数患者伴有低热、黄疸等症状[1]。中医学无胆囊息肉的病名记载，根据其症状，可归属“胆胀”“胁痛”“癥积”范畴。目前，国内外多数研究和报道已明确性别、乙肝病毒感染、代谢综合征、内脏肥胖、低密度脂蛋白低水平、胆囊壁增厚、糖尿病均是胆囊息肉发病的危险因素[2]。胆囊息肉主要分为假性息肉与真性息肉两大类，前者比后者更常见。假性息肉主要包括胆固醇假性息肉、局灶性腺肌症和炎性假性息肉等病变，自身不具有恶变潜能；真性息肉有良性或恶性之分，常见的良性息肉是腺瘤，恶性息肉通常为腺癌[3]。超声作为当前临床诊断胆囊息肉的重要检查手段，对早期诊断及鉴别诊断具有重要临床价值。目前，西医学无药物可以根治胆囊息肉，主要的治疗方法是手术切除胆囊，但手术易造成胆道损伤，术后常合并消化不良、胆汁反流性胃炎、胆源性胰腺炎等诸多并发症，且胆囊切除后可使胆总管出现代偿性扩张，增加胆总管结石发生的风险[4]。中医药在治疗胆囊息肉方面已取得了进展，大量研究[5]表明：中医药治疗胆囊息肉疗效确切，可避免术中创伤及术后各种并发症，提高患者的生活质量。对于未达手术标准，或虽具有手术指征，但有强烈保胆意愿，且已排除恶性病变可能的患者可配合中医药治疗，改善临床症状，恢复胆囊功能，预防息肉进一步增大或发生癌变。

1 病因病机

中医古籍无胆囊息肉一词的记载，但对其的认识早已有迹可循。《灵枢·水胀》记载：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，肉乃生。”“肉”即息肉，多为瘀血所化生。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”均与胆囊息肉的临床表现相符。目前已有不少医家对胆囊息肉进行了研究，多数认为其病因病机不外气滞、血瘀、痰湿、热毒几方面。尹常健认为：胆囊息肉多由于肝失疏泄，胆失通降，日久脾失健运，以致湿热痰瘀蕴结于胆腑而成[6]。黄彬等[7]认为：肝胆失疏、脾胃气虚、湿浊蕴结、痰瘀凝滞而致气滞血瘀、脉络不通，久致本虚标实，虚实夹杂。胡雪桔[8]认为：湿热蕴结肝胆、脾失健运、气机阻滞、痰浊凝聚、瘀滞络阻成积而形成胆囊息肉。邵华[9]认为：湿热阻滞胆腑，气血运行受阻，气滞血瘀，热结不散，日久酿成胆囊息肉。笔者认为：肝胆相连，肝喜条达，职司疏泄，胆为中清之腑，以通降下行为顺，若情志失调，肝气郁结，或罹患肝疾，湿热内蕴，肝失疏泄，均可致胆腑失畅，气滞血瘀，络脉痹阻，日久可耗伤肝血，损伤阴津[10]。肝胆与脾胃同居中焦，加之饮食无度，嗜食辛辣，饮酒无度，损伤脾胃，运化失司，湿浊内生，壅滞胆腑，又有素体肥胖、脾虚之体，痰湿内生，脾失运化，痰浊聚于胆腑，胆汁排泄不畅，诸多因素混杂，日久使气滞血瘀，痰凝络阻息肉乃成。故肝胆失疏、湿热蕴结、痰浊凝滞、气滞血瘀、阴津耗伤为其主要病理机制。

2 立澄源、涤浊、利胆、消癥之基本治法

2.1 澄 源

“澄源者，治病求于本也”。肝胆互为脏腑表里，肝胆生理相关，病理相因。肝乃厥阴乙木，主升主动，其性刚，喜条达而恶抑郁，喜升散而恶降敛；胆合于肝，为少阳甲木，属奇恒之腑，以降为顺，流畅为安；肝胆相照，共主疏泄[11]。若肝失疏泄，胆失通降，中清之腑浊而不清，胆汁排泄失畅，郁积胆腑，久而化瘀，痰瘀互结，脉络滞塞则发为息。有研究[12]表明：病毒性肝炎所产生的免疫复合物，可在胆道系统沉积，损伤胆系免疫系统。笔者认为：该病病位在胆，病源在肝，胆病应从肝论治、消息必通利肝胆。因肝胆经脉络属，胆附于肝，胆汁由肝血所化，“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”，其生成、分泌和排泄除受肝司疏泄功能的调节，亦受肝血盈亏的影响，若肝阴不足，则肝血化生无源。治疗上，一则重视疏理肝气，二则重视补养肝血，三则重视滋益肝阴。疏肝气常用柴胡、郁金、香附、香橼等，尤以郁金善解血分之郁，可行气，解郁，破瘀；当归、白芍为养血柔肝常用药，当归甘温质润，补血以养肝血，白芍养血敛阴，柔肝以益肝阴。

2.2 涤 浊

浊者，本义包含泥沙杂物的污水。浊毒之邪可泛指体内一切秽浊之邪，凡体内痰、瘀、水、血、气久聚不散，久郁不解，均可化浊，凝聚日久浊生毒聚发为有形之物。胆为中正之官、中清之腑，宜疏不宜滞、宜清不宜浊。脾胃与肝胆同居中焦，若肝脏受损，肝失疏泄可致气滞血瘀，络脉痹阻则胆腑失畅；若脾胃运化失司，痰湿内生，瘀而化热，痰湿热蕴结胆腑则胆络失畅。痰湿热瘀之邪壅滞胆腑，损及胆络，络伤则加重气阻血瘀，清气不升，浊气不降，凝聚日久浊生毒聚发为有形之物，浊毒蕴结胆腑，最终形成机体所代谢不出去的“浊毒化”病理产物，诱发胆囊息肉样病变[13]。故“涤浊”当以通腑泻浊为治则，以清热利湿、化瘀通络、行气开郁为治法，旨在恢复胆囊分泌排泄胆汁的生理功能，息肉便无源以化。常选柴胡、郁金、大黄疏肝郁，畅气血，通胆腑；黄芩、金银花、半枝莲、夏枯草通腑泻热，散结消肿；茯苓、白术、厚朴、枳壳、佛手、陈皮、砂仁健运脾胃，燥湿化痰、行气开郁。诸药合用，使中精之腑清而不浊，瘀去浊化，毒无所依，息肉无生成之源。

2.3 利 胆

胆为六腑之一，以通为用，《症因脉治》载：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄，胆胀乃成。”故保持胆道的通畅是治疗本病的关键。胆汁生成后入胆腑，由胆腑浓缩并储藏，在肝气疏泄作用下注入肠中，胆腑枢机不利，气血凝结，脉络不畅可致息肉；或胆汁排泄不畅，致胆囊炎症；或胆液煎熬凝结成石，在胆囊炎症及结石的刺激下更易产生胆囊息肉。故治疗上以通利胆腑为关键。临证选茵陈、虎杖、大黄、金钱草、栀子。《医学衷中参西录》言：“茵陈善清肝胆湿热，兼理肝胆之郁，热消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”金钱草疏肝利胆，清热利湿，与茵陈同使胆汁下泻于小肠；虎杖可利湿退黄，泻热通便，与茵陈同用可利胆通腑，帮助胆汁排泄；大黄有通腑泻热、活血行瘀、推陈致新之功，不仅能使湿热之邪从大便而去，还可入血分，凉血散瘀，扩张胆管，促进胆汁排泄；栀子也可促进胆汁排出，达到利胆功效[14]。诸药合用，通胆腑，泻湿热，则胆汁得以正常分泌和排泄。

2.4 消 癥

《诸病源候论·癥瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癥。”胆囊息肉属有形之征，多由气聚血结，日久入络成坚。结者散之，治疗以化瘀消癥为辨治之主线，应贯串治疗始终。临证以三七粉、莪术、炮山甲、皂角刺化瘀通络，三七粉能消肿行瘀，味苦又清热，故消痈肿，亦化腐生新；莪术化瘀血，消癥积；炮穿山甲味咸性寒，能走窜经络，搜风逐痰，破血开气；皂角刺攻走血脉，消肿透脓。4药配伍，通、透、化之力宏，能使息肉渐小[15]。在此基础上，选加乌梅、山楂、茜草、白及等酸涩药物进行收敛。酸入肝胆，直达病所，“其气涩以收”。乌梅酸涩收敛兼去恶肉，《本草求真》中云：“乌梅酸涩而温……入于死肌恶肉，恶痔则除。”山楂味酸、微温，消肉积，化瘀血；茜草活血止血，且能治痈疽，蚀恶肉；白及味涩，可去痈疮肿毒。缪希雍在《本草经疏》中云：“白及性涩，味苦能泻热，辛能散结，破散中有收敛，盖祛腐逐瘀以生新之药也。”同茜草配伍，收敛祛腐之功更著。诸药同用，使破散中有收敛，通透并举，化收并用，一化一敛，可助使恶肉缩小，渐而消失。

3 拟基本治疗方——息肉宁汤

基于胆囊息肉气滞血瘀、脉络滞涩之基本病机，澄源、涤浊、利胆、消癥之基本治法，拟息肉宁汤治疗胆囊息肉，临床运用收效良好[16]。息肉宁汤药物组成：柴胡15 g，郁金15 g，金钱草30 g，茵陈30 g，厚朴15 g，枳壳15 g，木香6 g，茯苓20 g，泽泻12 g，三七粉3 g，莪术12 g，皂角刺10 g，穿山甲10 g，生牡蛎20 g，威灵仙15 g，茜草10 g，白及10 g，生山楂30 g。加减：伴胁肋、背部疼痛不舒者，加川楝子、延胡索、桑寄生、片姜黄等理气通经、和络止痛；伴口干苦、纳呆脘胀、舌苔厚腻等湿热征象时，加佩兰、藿香、生薏苡仁、龙胆草等芳香化湿、清热利湿；伴恶心、呕吐者，加竹茹、半夏、陈皮等降逆止呕；若患者体质肥胖，伴高脂血症者，常以荷叶伍以山楂消积化脂；若伴便秘、口苦、目赤等浊毒蕴而化热之象者，加大黄、黄芩、夏枯草、虎杖等通利腑气、解毒化浊。

4 病案举例

患者，女，36岁，2017年3月6日初诊。主诉：右胁胀痛2个月余。现病史：疼痛发作时攻窜不定，连及后背；口干口苦，口黏，晨起尤甚，纳呆，腹胀，夜寐可，小便黄，大便干结，2～3 d 1行，舌质暗红，苔黄稍腻，脉弦滑。平素饮食嗜辣，嗜肉食。体格检查示：胆囊区压痛阳性。查腹部彩超示：胆囊多发息肉，较大者约为6 mm×3 mm。西医诊断：胆囊息肉。中医诊断：胁痛，证属浊毒内蕴，胆络瘀阻。治宜化浊解毒，逐瘀散结。处方：柴胡15 g，郁金15 g，金钱草30 g，茵陈30 g(后下)、炮穿山甲5 g(先煎)、皂角刺15 g，莪术10 g，三七粉3 g(冲服)、生牡蛎 20 g，威灵仙 15 g，茜草15 g，白及10 g，厚朴 15 g，枳壳15 g，木香 6 g，云茯苓20 g，陈皮15 g，生山楂 15 g，泽泻12 g，黄芩12 g，大黄10 g。1 d 1剂，水煎服。服药9剂后胁痛、口苦、口黏症状明显好转，饮食增加，腹胀减轻，大便质可，每日1次，舌苔薄黄。前方奏效，去黄芩、大黄继服，服至30余剂，B超示胆囊息肉较前减少，最大者3 mm×2 mm。继随症加减，服至60余剂，B超示胆囊息肉消失，诸症全无。

按 本案患者为中青年女性，平素饮食嗜辣，嗜肉食，右胁胀痛，口干口苦，口黏，舌质暗红，苔黄稍腻，脉弦滑，一派肝胆湿热之象，日久浊毒内蕴，胆络瘀阻，则息肉形成，故以息肉宁汤为基础方加减，化浊解毒，逐瘀散结。方中柴胡、郁金疏肝行气；金钱草、茵陈疏肝利胆，清热利湿，同使胆汁下泻于小肠；黄芩、大黄通腑泻热，解毒化浊，促进胆汁排泄；炮穿山甲、莪术、皂角刺、三七粉四药合用，化瘀通络消癥；配生牡蛎、威灵仙软坚散结；厚朴、枳壳、木香、云茯苓、陈皮健脾燥湿，行气化痰；生山楂消肉积;泽泻降浊脂;茜草蚀恶肉;白及祛肿毒；山药散中有敛、通透并举。患者服药9剂后，湿热之症减轻，去苦寒之黄芩、大黄继服，效佳。之后辨证加减，收效良好。