李淑荣，王丽娜

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

王丽娜教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、硕士生导师，第六批全国老中医药专家，妇产科名誉主任，中国中医药学会妇科专业委员会常务委员，河南省中西医结合学会妇产科分会主任委员。王教授致力于中西医结合治疗妇科内分泌疾病的相关研究，从事妇科临床四十余年，具备扎实的中医理论基础和丰富的临证经验，擅长中西医结合治疗妇科疾病。

凡婚后未避孕、有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者称为不孕症。在不孕夫妇中，女方因素占40%～55%，多是由于女性输卵管因素和排卵障碍所致[1]。输卵管是精子与卵子结合的场所，并运送受精卵到达子宫，30%～50%的不孕症是输卵管阻塞或通而不畅所致[2]。妇科内镜技术是治疗输卵管阻塞性不孕症的主要方法，具有较高的输卵管再通率[3]，然而由于术后再阻塞、输卵管功能减退等多种原因，术后妊娠率明显低于再通率[4]。中医治疗采用内服外治、物理治疗等方法，在输卵管阻塞性不孕症的诊疗中积累了丰富经验。笔者对王丽娜教授治疗输卵管阻塞性不孕症经验进行总结，介绍如下。

1 西医学研究现状

输卵管是连接卵巢和子宫的肌性通道，盆腔慢性炎性疾病及产后、宫腔操作术引起的创面感染，可造成盆腔内膜粘连、输卵管纤维组织增生，影响输卵管生理蠕动，“拾卵”功能减退，同时由于管腔内环境改变，精子无法“获能”，运动减弱，长期慢性炎症最终导致输卵管阻塞或通而不畅，精卵不能结合或受精卵运动异常，引发不孕。输卵管阻塞性不孕症的治疗以宫腹腔镜、介入再通术等微创治疗和辅助生殖技术为主。刘晓华[5]通过临床观察，证实腹腔镜治疗可显著提高输卵管阻塞行不孕症患者输卵管再通率，减少住院时间，降低异位妊娠发生率；相对于常规输卵管通液术，宫腔镜下输卵管插管通液术具有较高的安全性，且输卵管通畅率和1年内妊娠成功率显著高于常规输卵管通液术[6]。然而，临床治疗的最终目的是实现患者宫内妊娠，由于年龄、病程、异位妊娠、术后再阻塞等多种因素，输卵管介入再通术后妊娠率显著低于再通率，联合辅助生殖技术可提高宫内妊娠率，由于价格昂贵，存在反复着床失败的问题，临床运用仍受到限制[7]。

2 中医学病因病机

结合输卵管阻塞性不孕症的症状可归属于中医学“癥瘕”“妇人腹痛”“不孕”等疾病范畴，中医学认为：妇科经、带、胎、产诸病皆以肾-天癸-冲任-胞宫轴失调为主要发病机制，胞脉是脏腑联系胞宫的脉络，其功能与解剖学中的输卵管相似，故可以将输卵管归于中医学胞宫、胞脉。女子受孕需肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，精壮经调，适时和合，而后蕴藏于胞宫逐渐发育成熟。肾藏精，精化气，肾中精气盛衰主宰机体的生长、发育和生殖，《诸病源候论》曰：“妇人夹疾无子，皆由劳伤气血，冷热不调，而受风寒，客于子宫。”《圣济总录》云“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”由此可见，寒邪客肾、久病大病、反复流产致肾气损伤，肾气虚则不能摄精成孕。胞脉连接脏腑与胞宫，以通调为用，《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥……或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留……留滞日积，而渐以成癥。”《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”肝气郁结、痰湿阻滞皆可导致瘀血留滞，致胞脉不通而成不孕。王教授认为：输卵管阻塞性不孕症的基本病机在于肾虚气弱，瘀血阻络，其病位在胞宫、胞脉，病性为本虚标实。

3 辨证论治

3.1 宫寒证

《神农本草经》记载：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”《诸病源候论》也描述有“子脏冷无子”的记录，《圣济总录》认为“妇人……肾气虚寒”就会无子，《傅青主女科》记载女性因“下部冰冷”“寒冰之地气相逼”“心肾二火衰微”而无孕，上述内容皆为寒邪客于胞宫导致不孕的理论观点。谢平等[8]认为：肾主生殖和生长发育，肾阳主一身之阳气，若肾阳不足，则阳虚气弱，命门火衰，肾失温煦，胞失温养，氤氲之气不得触发形成，故不能摄精成孕而不孕。邓彩丽[9]认为：宫寒分为实寒和虚寒，寒邪客滞胞宫导致经行不畅或闭经，治当温经散寒；脾肾阳虚，胞宫虚寒而见经行小腹冷痛，治当温肾暖宫；脾肾两脏功能正常，机体气血旺盛，胞宫不受邪扰孕育乃成。王教授认为：流产次数增多，或手术之后，或不良妊娠，加之年龄增大，饮食习惯、生活环境等不良因素，导致寒邪客于胞宫，或屡伤阳气，阳虚日久，胞宫失煦，导致不孕；宫寒需温，但不可急骤驱寒，化三尺寒冰需慢火徐徐图之。临床用温经通胞饮加干姜、山萸肉。干姜归脾、胃、心、肺经，山萸肉入肝、胃经，与温经暖宫散寒的小茴香、肉桂配合，用于宫寒不孕，效果显著。

3.2 瘀阻胞脉证

《针灸甲乙经》曰：“女子绝子，衃血在内不下。”提出了瘀血导致不孕的理论。王教授认为：随着现代女性劳逸失调，社会压力增大，以及不洁性生活、宫腔内手术治疗增加，导致肝气郁结，血海蓄溢失常，经血留滞成瘀；或痰湿壅塞胞脉，气滞成瘀；或反复手术，直接损伤胞脉，导致瘀血内停，阻滞冲任胞宫，故多见月经推迟，经行腹痛，经来不畅，经色紫暗夹块。治疗以行气破血，通管助孕为主，临床用温经通胞饮加醋三棱、醋莪术、路路通等活血化瘀、通络中药，以增强通经活络、散瘀止痛之功效。

3.3 肾虚证

多数输卵管阻塞性不孕症患者既往存在急、慢性盆腔炎病史，出现带下色黄量多、月经淋漓不尽等湿热瘀结症状，常用寒凉之品医治，日久则损伤肾阳，肾阳虚则天癸不充，生化失期，可见小腹冷痛、月经延迟或经闭不行，当以温肾调经助孕为主，常用温胞饮加减，考虑患者久病，可加鹿茸、紫河车等血肉有情之品，以调补肾阳；反复输卵管炎症导致纤维组织增生，输卵管蠕动功能或纤毛功能异常，输卵管通而不畅，影响生殖细胞运动，此为邪气入侵，稽留胞宫，损伤肾气，肾气不足则推动无力，治疗以益气养血、补肾为主，方选八珍汤加减，同时运用杜仲、巴戟天、鹿角霜益肾填精，肾精化肾气，助摄精成孕。随着女性年龄逐渐增长，卵巢储备功能逐渐下降，即使接受输卵管再通术，术后宫内妊娠概率明显降低[10]。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾藏精，主生殖，随年龄增长，脾肾功能减退，精血生化乏源，高龄妇女因社会压力及生育需求迫切易致肝郁，肝失疏泄则无以灌溉胞胎。因此，对于高龄患者，治疗以益肾填精为主，临床用温经通胞饮加菟丝子、覆盆子、巴戟天等补肾填精药物。

4 病案举例

患者，女，23岁，2018年11月23日初诊。主诉：未避孕未孕2年。现病史：患者平素月经尚规律，末次月经2018年11月14日，婚后2年未避孕至今未孕，曾间断中西药物治疗仍未孕。2018年11月20日子宫输卵管造影检查示：双侧输卵管上举、远端粘连，左侧输卵管积水。建议手术治疗，为求进一步系统治疗前来就诊。症见：神志清，精神可，下腹部时有坠痛不适，畏冷，纳眠可，二便正常，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。西医诊断：①慢性输卵管炎；②不孕症。中医诊断：不孕，辨证为寒凝血瘀型。2018年11月26日行宫腹腔镜联合手术，术后治宜温经散寒，化瘀通络。方予温经通胞饮加减，处方：黄芪15 g，淫羊藿15 g，丹参15 g，鸡血藤20 g，小茴香6 g，肉桂6 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎12 g，醋三棱20 g，醋莪术20 g，路路通20 g，瞿麦15 g，薏苡仁20 g，甘草片6 g。14剂，1 d 1剂，水煎400 mL，早晚两次空腹温服。2018年12月24日二诊：患者下腹坠痛及怕冷较前明显缓解，但时有烦躁不适。上方去瞿麦，加干姜6 g、郁金15 g、柴胡12 g，继服14剂。2019年1月9日三诊：患者下腹坠痛及怕冷症状基本消失，烦躁明显改善。继以温经散寒、化瘀通络，佐以疏肝理气之品，方药给予二诊方加香附9 g，继服14剂。2019年2月18日四诊：患者无不适，症状较前大为好转，舌质淡，苔薄，脉稍弦。邪刚有去之势，正弱尚需恢复，应继续健脾益肾，上方去干姜、肉桂、郁金、香附，加薏苡仁、菟丝子、枸杞子，继服14剂。嘱患者居家艾灸气海、关元、三阴交等穴，每日1～2次，以耐受为度，不限日期。患者术后中药治疗5个月余妊娠，现已产一子，体健。

5 小 结

近年来，输卵管因素导致的不孕比例增大，输卵管炎症导致的输卵管阻塞性不孕症患者也逐渐增多，随着医学水平的提高，治疗方式也趋向于综合治疗。宫腔镜手术和腹腔镜手术是西医学治疗方式的一种，因炎症后输卵管腔内膜破坏，瘢痕形成，周围组织粘连、增生、纤维化等，进一步导致输卵管腔的狭窄和阻塞。宫腔镜手术和腹腔镜手术创伤小，操作相对简单，是一种比较流行的手术治疗方式；但术后炎症并不能靠抗生素而痊愈，具有术后再次粘连的可能性，输卵管的通畅率及宫内妊娠率也不能达到100%。单纯西医治疗不能满足临床需要，即使手术再通，之后若不加以调理，仍不能达到满意效果。术后中药在抗炎、治疗防止再粘连、恢复输卵管的蠕动、拾卵、输送功能、提高输卵管的通畅率及宫内妊娠率、降低异位妊娠发生率等方面具有一定效果。但各种方法均有利弊，综合发挥、扬长避短或许更能达到满意效果。

王教授通过多年的临床经验，认为经脉不通、瘀血阻络为本病的基本病机，临床治疗温经通胞是基本大法，在中医学经典理论、他人经验和现代中医药研究基础上，自创温经通胞饮治疗输卵管阻塞性不孕症术后患者，同时注重辨证，加干姜、山萸肉用于宫寒证，加三棱、莪术、路路通用于血瘀证，加菟丝子、覆盆子、巴戟天用于肾虚证，有守有变，有变有守，总不离辨证论治、有是证用是药。王教授在临证中重视中医学整体观念，综合考虑疾病和患者心理因素，发挥中医辨证论治优势，同时结合西医优势治疗方案，采用宫、腹腔镜技术和输卵管再通技术，实现中西医优势互补，大大提高临床治疗效果。