赵倩倩，胡亮亮，李媛媛，陈 聪，王忆勤，钱 鹏，郭 睿，燕海霞

高血压是最常见的慢性疾病。高血压肾损害是高血压的三大合并症之一。随着现代医学的发展，检测早期肾损害指标的不断完善，取得了一定研究成果。原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要特征，常伴有心、脑、肾等器官功能或器质性损害的临床综合征。中医学中虽无高血压这一病名，而根据其临床症状，可将其归属于“头痛”“眩晕”“虚劳”等中医病症范畴。高血压肾病作为高血压的三大合并症之一，发病率逐年升高，应当引起人们的重视。胱抑素C(cystatin C，CysC)、β2微球蛋白(β2- microglobulin，β2-MG)、尿微量白蛋白(ALB)等作为高血压病人早期肾损伤的敏感指标，是诊断老年高血压肾损伤的主要标志物[1]。本研究综述近年来对高血压中医证型与肾功能相关指标的相关性研究进展，以期对高血压早期肾损害的中西医结合诊断与治疗提供参考。

1 高血压常见证候研究

近年来，有关高血压的中医辨证分型研究主要涉及流行病学、动态血压、靶器官损害、生化指标、基因等方面，均已取得一定成果，但仍缺少中医辨证分型的统一标准。杨一玲等[2]对654例原发性高血压病人进行临床流行病学调查，结果显示，中医证型要素分布以肝阳上亢证居多，瘀血阻络证最少，按由高到低排序依次为肝阳上亢证>肾阴亏虚证>痰浊中阻证>气血亏虚证>瘀血阻络证。谈学平等[3]将662例高血压病人分为肝火亢盛证组、阴虚阳亢证组、痰湿壅盛证组、阴阳两虚证组，并对各证型间年龄、病程、高血压分级构成进行比较，结果显示，中医证型分布构成比由高到低依次为：阴虚阳亢证>痰湿壅盛证>阴阳两虚证>肝火亢盛证。张荣珍等[4]调查了3 578例原发性高血压病人的中医证型分布情况，发现肝火亢盛证(965例)>阴虚阳亢证(795例)>阴阳两虚证(535例)>痰湿壅盛证(932例)>未定型组(351例)，而这种构成比例与高血压危险因素、高血压分级、危险分层以及靶器官损害分布具有显著相关。

2 高血压中医证型与肾功能指标的相关性研究

2.1 中医证型与CysC的相关性 CysC是原发性高血压病人早期肾功能损伤的重要诊断指标之一[5]。李欣[6]分析了91例老年高血压肝肾阴虚证病人证候特点与CysC的相关性以及CysC与其他早期肾损伤指标之间的关系，结果显示，CysC与血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(creatinine，Cr)、尿β2- MG、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N -acetyl-β-D-glocosaminidase，NAG)、血尿酸(uric acid，UA)及ALB均为反映高血压早期肾损伤的敏感指标；肝火亢盛证组、阴虚阳亢证组及痰湿壅盛证组肝肾阴虚证候积分与CysC的含量存在显著相关性。赵庆高等[7]研究发现，对不同证型高血压病人的尿NAG及血清CysC等早期肾功能损害相关指标进行检测，高血压肾损害病人尿NAG和血清CysC水平均为肾虚型>阴虚阳亢型>痰瘀阻络型，表明不同中医证型早期肾功能损害程度存在差异性。郭丹丹[8]探讨了原发性高血压早期肾损害中医证型分布规律及其与早期肾功能、CysC、24 h动态血压的相关性，研究表明，CysC正常者90例(45%)，异常者110例(55%)，提示CysC对高血压早期肾损害有较好的参考价值，但4个证型间比较差异无统计学意义(P>0.05)。现有研究显示，高血压早期肾功能损伤时，各证型间CysC存在差异，但不同研究结果不统一，这可能与研究对象、时间、地区的差异或其他因素有关，有待进一步研究。

2.2 中医证型与尿ALB的相关性 白蛋白的分子量大，不能越过肾小球基膜，尿ALB的浓度很低，而长期血压升高使肾小球基膜受到损伤，通透性增高，导致白蛋白排出并进入尿液，尿白蛋白浓度持续升高。尿ALB增高是肾脏早期损伤的重要标志，是反映肾小球受损的敏感指标，对诊断高血压早期肾损伤有重要的临床应用价值[9]。徐立思等[10]研究了337 例原发性高血压病人ALB与中医证型的相关性，研究结果表明，阴阳两虚证和痰湿壅盛证的ALB阳性(ALB≥20 mg/L)率更高。严萍等[11]研究了178例原发性高血压病人中医证型与ALB的相关性，研究发现，尿ALB在4个证型中的数量由高到低依次为：肝肾阴虚证>痰浊上蒙证>肝阳上扰证>气血亏虚证；肝肾阴虚证与痰浊上蒙证的尿ALB比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。刘莉等[12]将70例高血压病人按中医辨证分为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚4个证型，并选择正常对照组20名，研究结果表明，各中医证型组尿ALB均高于正常对照组，其中阴阳两虚和痰湿壅盛证型尿ALB高于阴虚阳亢和肝火亢盛证，但差异无统计学意义。芦波等[13]探讨了中心性肥胖高血压病人尿ALB/肌酐(Cr)与中医证型的相关性，结果显示，上海地区中心性肥胖高血压病人早期肾损害发生率高，且痰湿壅盛证尿ALB/Cr明显高于肝阳上亢证、阴虚阳亢证与阴阳两虚证病人，说明中心性肥胖高血压病人尿ALB易升高，且痰湿壅盛证病人更易发生早期肾损伤。

2.3 中医证型与尿β2-MG的相关性 尿β2-MG是一种内源性低分子量血清蛋白质，极易通过肾小球滤过膜，99.9%可以通过近曲小管重吸收和降解，血压升高肾小管再吸收功能发生障碍时，尿β2-MG排出增加，尿β2-MG是反映肾小管功能受损的灵敏指标[14]。尹宝等[15]探讨了高血压病中医辨证分型与血清β2-MG的相关性，结果显示，痰湿壅盛型、阴虚阳亢型和阴阳两虚型血清β2-MG比较差异有统计学意义(P<0.01)，阴阳两虚型的血清β2-MG高于其他证型，提示阴阳两虚型对高血压病人血清β2-MG升高影响最大。王国印等[16]用放射免疫分析法检测了127例原发性高血压病人血清β2-MG，发现阴阳两虚型血清β2-MG升高最为明显，其次为痰湿壅盛型，其结果与尹宝等[15]的研究结果一致。刘金艾[17]研究了女性更年期高血压中医证型与β2-MG的相关性，发现肝郁痰阻证β2-MG明显升高，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，而其余证型的血清β2-MG无明显升高，说明女性更年期高血压证型与其生理特性相关。

2.4 中医证型与尿NAG的相关性 尿NAG是一种细胞内溶酶体酶，在肾脏近曲小管中含量最高[18]，肾脏损伤病人尿NAG水平可迅速升高，其可作为早期肾损伤的敏感指标[19]。王丹枫等[20]经过严格的纳入及排除标准选择了121例Ⅰ期、Ⅱ期门诊高血压病人，并依据其症状和统一标准分为肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型，检测其尿β2-MG、尿ALB和尿NAG，发现肝火亢盛组病人尿NAG水平升高最为明显，其次为痰湿壅盛型，肝火亢盛型与阴虚阳亢型、阴阳两虚型比较差异有统计学意义(P<0.05)，肝火亢盛组与痰湿壅盛组、阴虚阳亢组与阴阳两虚组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明尿NAG与高血压早期肾损害肝火亢盛型相关性更大。赵庆高等[7]研究中，肾虚型病人尿NAG水平明显高于痰瘀阻络型和阴虚阳亢型，肾虚型高血压病人更易发生早期肾损害。褚瑜光等[21]研究盐敏感性高血压病人肾功能指标与中医证型的关系，将131例病人归为与阴虚阳亢组、痰湿壅盛组和阳虚水泛组，结果表明盐敏感性高血压病人中，3种证型尿NAG水平均有升高，但三者间比较差异无统计学意义(P>0.05)。由于辨证分型不统一等原因，实验研究结果差异较大，高血压中医证型与尿NAG的关系有待进一步研究。

2.5 中医证型与肌酐的相关性 肌酐作为一种小分子物质，通过肾小球滤过，极少量的会被肾小管吸收，大部分随尿液排出。有研究发现，只有肾脏达一定的损伤程度时肌酐才会明显升高，因此，其不适合作为早期肾损害的诊断指标，更适用于中后期肾损伤的检测指标[22]。鲁成等[23]观察了443例原发性高血压病人，其中肝肾阴虚型病人最多，此证型病人的血肌酐值也最高，其次为阴阳两虚证，肝阳上亢证和痰湿壅盛证血肌酐值比较差异无统计学意义，由此可看出肝肾阴虚型病人更易出现肾损害。熊煜等[24]研究原发性高血压病不同中医证型与靶器官损害的相关性发现，阴阳两虚型病人的血肌酐值明显高于其余3组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，肝火亢盛组、阴虚阳亢组和痰湿壅盛组血肌酐值比较差异无统计学意义(P>0.05)，因而认为肌酐可以作为阴阳两虚型高血压病人辨证的客观指标。张志斌等[25]检测不同中医证型的高血压病人的生化指标发现，阴阳两虚型病人的肌酐阳性率最高，与熊煜等[24]的研究结果相似。高血压的病机演变规律依次为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢阴阳两虚。上述研究皆显示高血压病人处于阴虚阳亢及阴阳两虚型时，尤其是阴阳两虚型时肌酐值升高最为明显，血肌酐可作为检测高血压中后期肾损害的客观指标。

2.6 中医证型与尿酸的相关性 尿酸是嘌呤代谢的终产物，可随尿液排出，高血压病人随病程的发展多伴有尿酸值升高，尿酸水平的升高又会加重高血压病以及高血压肾病等并发症[26]。周敏等[27]收集100例原发性高血压病人，同时收集60例非高血压病人作为对照组，试验显示高血压病人的尿酸水平明显高于非高血压病人(P<0.05)，痰湿壅盛型、肝火亢盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型的尿酸值皆高于非高血压病人，4种证型的尿酸值比较，阴阳两虚型>阴虚阳亢型>痰湿壅盛型>肝火亢盛型，这与高血压病的发展规律密切相关，并随着病程的推进，尿酸水平不断升高。王广[28]研究了原发性高血压中医辨证分型与临床指标的相关性，结果显示尿酸水平最高的是阴阳两虚型高血压病人，然后依次为痰湿壅盛型、阴虚阳亢型、肝火亢盛型，与周敏等[27]的研究结果相似。汤峥丽等[29]认为尿酸水平升高是高血压的一个独立危险因素，4种证型的尿酸水平与高血压的相关性研究结果与王广[28]的研究结论一致，高血压病发展到后期出现阴阳两虚，尿酸水平也达到最高。说明尿酸值是随着高血压病的加重在不断升高，与高血压病的病因病机演变规律不谋而合。

3 问题与展望

随着科学技术的发展，对高血压早期肾损害病人中医证型与肾功能相关诊断指标的研究取得了一定进展，但仍存在以下问题：①高血压中医证型分型标准不够统一，辨证分型主观性较强；②缺乏客观化、标准化、规范化的研究设计和相关评价指标，动物实验研究较少，对照组设置不严谨，未考虑地区、季节等差异性分析；③缺少大样本临床研究数据；④有关尿NAG与中医证型的相关性研究较少。

上述研究成果为高血压早期肾损害辨证分型提供了客观依据，对建立规范的中医辨证体系有着重要意义，今后有待从以下几方面进行深入研究：①引入中医四诊客观化研究，为建立规范化的辨证分型体系提供客观依据；②开展规范的大样本临床研究；③充分利用现代医学技术，开展动物实验研究，全面深度挖掘高血压中医证型与肾功能指标的相关性。肾功能指标与高血压中医证型的相关性研究成果有望为原发性高血压的肾损伤防治以及辨证论治提供基础和依据，从而降低高血压肾损害疾病的发生，提高病人的生活质量。