姬令山，刘志华，王松龄

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

读经典、勤临床、用经方是中医学者成才之路。《伤寒论》是必读的经典，用阴阳对应性思维阅读、研习《伤寒论》是读经典的一个门径。伤寒大家刘渡舟老中医运用阴阳对应性思维发现了苓芍术甘汤，更加证实运用阴阳对应性思维学习《伤寒论》的重要性和科学性[1]。《素问·阴阳离合论篇》提出了“少阳为枢”“少阴为枢”的概念。《说文解字》对“枢”字解释曰：“樞，戸樞也。”枢，指“户”的转轴。《吕氏春秋·尽数》言：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”枢主要理解为转动的意思，在医学上理解为疾病的过渡阶段，且有疾病转折点意思。笔者试从《伤寒论》理论刍议阴、阳经之枢，正本归源，介绍如下。

1 阳经之枢——少阳主枢

少阳主枢理论的形成始于《灵枢·营卫生会第十八》，其中有“太阳主外”的观点，与皮腠之表相对。《素问·阳明脉解篇第三十》《素问·热论篇第三十一》有“阳明主肉”的观点。后世研究《伤寒论》的医家逐渐提出了“太阳为表、阳明为里”的观点。成无己在《注解伤寒论》第148条中明确提出小柴胡汤可除半表半里之邪，后世由此推演出“太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里”之说，再与《黄帝内经》“开阖枢”的概念相合，进一步产生了“少阳”主“半表半里”而为表里之“枢机”的理论，由“少阳主枢”与八纲辨证的表里阴阳、六经辨证的三阴三阳接连统一起来。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》所涉及的是足少阳胆经、胆腑，手少阳三焦经。足少阳胆经循行于身体两侧，影响着脾胃的升降、纳化功能，对五脏六腑的气机和气化起着促进和调控作用，其决断的功能对情志起着调节作用。手少阳三焦经是水火气机的通道，是气化的场所，是元气之别使，内寄相火，只有三焦功能正常，肾和膀胱的所化生的阳气才能输布体表，太阳的经气才能发挥固护体表、防御外邪等功能。因此，《灵枢·本藏第四十七》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”生理上，少阳不主表亦不主里；病理上，少阳和太阳主表、阳明主里均相关。《伤寒论》少阳病的提纲为口苦、咽干、目眩，体现了少阳病主要证候的特点——易气郁、化火，治疗原则为和枢机、解郁结，以小柴胡汤为主方。少阳病的另一特点是易同太阳病、阳明病、太阴病合病，可分别给予柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等方剂。少阳病所代表的病理状态就是少阳主枢功能失常，《伤寒论·辨少阳病脉证并治》的主要论述就是围绕少阳主枢功能失常而展开的。尽管《伤寒论》没有直接提及“少阳主枢”，但后世医家对“少阳主枢”给予了特别注重，并在医学典籍中记述颇多，且根据“少阳主枢”特点创建柴胡汤类方，至今指导临床。因此，“少阳主枢”理、法、方、药体系完备、方证相应是辨证论治重要内容之一。

2 阴经之枢存争议

2.1 少阴主枢

后世医家认为少阴主枢的主要依据从“易理”来看，少阳是代表阳转阴的变化，少阴是代表阴转阳的变化，共为枢机转换的关键所在[2]。《素问·阴阳离合论篇》云：“开阖关键在于枢，枢又有阳枢、阴枢之分，少阳为阳中之枢，少阴为阴中之枢。”后世医家认为：少阴居于阴分之中，为一阴之初生，连心火、肾水，心藏血，肾藏精，与全身各经脉脏腑均有密切联系。四逆散是体现少阴为枢的代表方剂，该方证是由于少阴气机不利、枢转不力，不能发挥其枢转阴阳的功能，导致阴阳之气敷布异常[3]。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》主要涉及了足少阴肾经、肾脏、手少阴心经，这是从《伤寒论》原文的描述中推理得出的。生理上，少阴经脉没有循行于身体两侧，而是通过经脉循行联系心和肾。肾主水在下，心主火在上，肾水上奉，心火下温，构成水火既济；肾为元阴、元阳之寓，为五脏六腑阴阳之气的根本。病理上，少阴病证候主要分为少阴寒化证、少阴热化证两类，主要和素体机能相关，素体阳虚阴盛感邪后出现寒化证，素体阴虚阳亢感邪后出现热化证。少阴病辨证提纲为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，此脉证说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病，治疗大法为回阳救逆，代表方剂主要是四逆汤类方。少阴阳郁证为少阴病兼证的一个类型，此证乃阳气郁于里、不能达于四肢所致，即气郁致厥。少阴阳郁证的治疗方药为四逆散，该方可调气机之郁滞，涉及上、中、下三焦，可治上焦气郁或咳或悸、中焦气郁或腹中痛或泄利下重、下焦气郁小便不利[4]。在伤寒六经病的传变中，太阴为阴之初；少阴居太阴与厥阴之间；少阴可外合太阴而见吐利，也可内达厥阴见脏厥。若治之不得法，则有诸多死证[5]。与少阳主枢理论相比，少阴主枢在理、法、方、药不甚完备。

2.2 厥阴主枢

厥阴为枢的主要依据有：《黄帝内经》叙述少阴枢折的病理为“枢折则脉有所结而不通”，故少阴为枢；《伤寒论》认为“阴阳气不相顺接”为足厥阴病脉证并治中厥症的病机，枢折则脉有所结而不通和阴阳气不相顺接两者是相通的。足少阳胆腑和足厥阴肝脏为表里关系。在伤寒六经病的传变中，仲景把厥阴排在最后，即二阴三阳之间，因厥阴是死生之枢、生命之枢。乌梅丸为厥阴病的主方，有燮理阴阳之功[6]。有医家认为：少阴阳郁证实则归属厥阴病，因肝主疏泄，而四逆散为疏肝之祖方，故后世医家以四逆散为基础方创建了柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤等名方。少阴阳郁证是因辨证的需要比类而及, 同中求异, 藉以说明辨证理论的临床运用。

《伤寒论·辨足厥阴病脉证并治》主要涉及了足厥阴肝经、肝脏、手厥阴心包经。足厥阴肝经循行于三阴经脉的中间，经脉循行从足、走腹、到胸、上颠顶和督脉相交，联系全身上下，属肝络胆。生理上，肝藏血，主疏泄，内寄相火，和胆相表里；病理上，足厥阴病证候可分为或寒、或热、或死、或活、或厥热进退、或寒热错杂，证候复杂，很难用单一证候概述。厥阴病辨证纲要为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。足厥阴病证候病变的特点是寒热错杂，以上热下寒证为特征。治疗上，热者寒之，寒者热之，寒热错杂则寒热兼用之，随证施之，并无定法。乌梅丸为厥阴病的主方，其寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦。根据《伤寒论》之六经病传变，厥阴病为六经传变的最后一经。厥，尽也、极也，具有阴尽转阳的特点。尽管《伤寒论》的传变顺序和《黄帝内经》的六经传变次序一致，但实质不同矣[7]。伤寒大家胡希恕老师认为先谈表、里病，是因为半表半里症状复杂，而厥阴病的不同成因往往能决定其病证的发展趋势和预后。从少阴病传化而来的厥阴病是疾病危重的阶段，继续发展可出现内脏真阳衰微的死证，预后极差；而厥阴经、厥阴脏病直接感受外来之邪，出现寒证、热证、寒热错杂的各种证候，预后和机体阳气的功能相关。与少阳主枢理论相比，厥阴主枢在理、法、方、药亦不甚完备。

3 小 结

《伤寒论》是我国现存最早的一部系统完整的临床医学著作，首创六经辨证，并将其运用到临床。这里的六经是病理概念是张仲景根据大量临床实践病例将其归类分析的一种方法。少阳主枢、少阴主枢、厥阴主枢观点的提出均非来自《伤寒论》，因为没有原文支持，乃为后世医家提出。然而，理论研究必须坚持中医原创思维，其结果必须以提高临床疗效为最终目标，正如柯韵伯言：“仲景之方因证而设，非因经而设。”因此，临床不能用固定模式硬套变化万千的六经病证。仲景强调六经病辨证的治疗原则为“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。重视临床实践，方证相应，有此证便于此方，此乃《伤寒论》传承的精华，是要守的正。