张叶华

急诊患者在抢救中均需采血，影响检验结果准确性的因素很多，而溶血是常见的一种。当发生溶血时，大量的血红蛋白会进入血浆，引起细胞膜的裂变和破坏，导致血标本失去原有特征而不合格[1]。某些疾病可造成溶血，而采血过程中对红细胞的破坏也可造成溶血。溶血会造成临床检验的失败或误差，如凝血功能、血常规等，还会使血清或血浆中的某些成分检测结果增高，如钾、转氨酶（ALT、AST）、乳酸脱氢酶等，而这些恰恰是急诊采血的常见标本。本文论述了穿刺部位、采血速度、止血带应用时间和标本运送等对血标本溶血的影响，揭示了不同因素造成溶血的原因及临床上尤其是急诊应对措施。

1 穿刺部位及血管条件的影响

根据患者的不同情况及采血量的要求，常采用的采血穿刺部位有前臂、肘部、手背、足背等[2]。刘敬珍等[3]比较了前臂和肘部穿刺采血对溶血率的影响，发现肘部采血明显优于前臂采血。这与肘部静脉管径较前臂粗、直，红细胞发生碰撞破裂的机会减少有关。所以使用静脉留置针采血应尽量选用粗直且充盈良好的静脉，避免在较细较弯曲的静脉采血[4]。当血液进入小的静脉管腔时，会使血液流动速度减慢，导致进入负压采血管的血流减缓而发生溶血。因组织损伤后，组织液混入血液中易导致血液凝固，要尽量避免在同一部位多次反复穿刺，急诊外伤患者尤其要注意，避免在伤痕、血肿、伤口、结痂处穿刺采血。

患者血管条件的好坏，尤其是老年人和婴幼儿，对于采血中的穿刺难易会产生较大影响，进而可能导致溶血现象的发生。由于老年患者血管生理性硬化趋向明显，加之合并高血压、高血脂、冠心病等，造成管壁弹性减退。有些老年患者皮下脂肪少，血管位置浅，皮肤松弛，平滑肌和弹性纤维少，导致静脉管壁薄，滚动性大。如果采血针在血管内反复多次进出，极易造成血管和红细胞受损，引起血肿或血样溶血。患者对采血紧张、焦虑、恐惧时，血管出现反射性收缩、痉挛、管腔变细、管壁变硬，不利于采血针顺利刺入血管而在血管内反复进出，也容易造成溶血。婴幼儿由于静脉血管细、血流慢，穿刺较困难，溶血发生率较高[5]。对于Ⅱ级（血管较硬、静脉不充盈、难以摸到的静脉、易滑动的小静脉）或者Ⅱ级以上的血管进行穿刺时，溶血概率大大增加，对这样的血管进行穿刺时最易发生穿刺失败，可以利用改变连接真空采血管的时机提高采血的成功率。采用二步进针法即穿刺针先刺入皮下，连接真空采血管后逐步刺入血管的方法，可以有效地提高浅静脉穿刺采血的成功率，缩短采血时间，同时也减少了标本溶血率[6]。

2 采血器具与溶血率的关系

真空负压管是当前主要的采血器具，如果负压管质量不达标容易造成溶血。比如抗凝剂的剂量不够、管子密封性不好或者负压过小和过大，均有可能导致溶血。当管内负压过小时，血液流出的速度变小并混有气泡，会引起溶血；当抗凝剂的量不足时，由于渗透压的变化也会引起溶血；如接头不严漏气，空气进入产生泡沫而导致溶血。因此在标本采集前应认真检查真空负压管的质量，如真空管管盖有无松动或裂缝，采血系统各组件是否相互兼容，避免空气和气泡混入，导致标本溶血。

此外，留置针的大小与溶血率之间是否存在关系，目前有两种截然不同的观点。Ong等[7-8]研究认为不同型号留置针与溶血率之间不存在明显联系。而王进等[9]分别使用22G、20G和18G三种不同型号静脉留量针，并研究了其与溶血率的关系，结果表明血标本的溶血率随着留置针的直径减小而增大。静脉留置针的选择，一般选用22～20G的静脉留置针，若针头过小，易造成负压增大，血液流经的管腔狭窄易导致红细胞溶解破坏；但当静脉留置针管径大于20G时，因针头过粗，患者穿刺时痛苦较大，故在急诊单次采血量较多时，20G管径静脉留置针是首选。

3 不同采血方法对溶血的影响

针对不同的病情，急诊护理人员需要采用不同的采血方法。Grant[10]研究认为相比于留置针加采血器，真空采血器的溶血率更低。软管在正压情况下可以保持正常的输液，并减少刺激血管，但是在抽血时由于负压作用，软管的管道会发生弯曲和倾斜，引起溶血。而采用钢针抽血时，由于特殊的刚性结构可以为血液提供一个稳定的流出途径，不会受到外界气压的影响。王进等[9]研究认为采用留置针结合注射器的采血溶血率最高，其次为留置针连接采血器采血，而溶血率最低的是单一采血器采血。因此，为了确保血标本的安全有效，在急救人员充裕的情况下建议采用双人合作，其中一人负责开放静脉通道，另外一人负责进行静脉真空采血，这样能比静脉留置针接采血器采血节约时间，在有利于患者抢救的同时有效降低溶血发生。当然，如果面对的采血对象是急危重症患者，还是建议采用单一采血器采血[11]。

4 采血速度对溶血的因素分析

采血穿刺成功后，静脉血管和真空采血管分别连接双头针两端的针头。传统方法将连接针头垂直插入真空采血管，静脉血快速落入真空采血管底部，容易导致红细胞相互撞击而破裂，造成机械性溶血[12]。传统采血中，在注射器采血后往往不取下针头便直接将血液注入试管，这样容易引起红细胞机械性破坏溶血。

赵红等[13]在用双头针接真空管采血时将连接针头呈45°插入采血管的方法，使针尖斜面紧贴储血管内壁，静脉血沿采血管内壁缓缓流入底部，可以降低血液到达采血管底部时的速度，对血细胞的破坏作用小，因此标本溶血明显减少。如果采用注射器采血，待抽血结束需要将针头取下，沿管壁缓慢将血液注入采血管[14]。采血过程中嘱患者勿用力握拳以减轻静脉血压力，从而降低血液进入真空管的流速。

5 采血量与溶血的关系

研究表明，溶血跟采血量多少之间存在一定的关联。何玉敏等[15]认为采血量不足或管内仍有负压存在，会导致细胞膨胀破裂而发生标本溶血。陈红平等[16]研究认为采集血标本后，应立即放进适量的气体，以消除负压管中残留的负压，使溶解在血液中的气压与外界的气压保持平衡，防止气体溢出造成红细胞膨胀，导致红细胞破裂引起溶血。当采血量太少时，加之反复离心会使红细胞破损，细胞内的成分流出，同样会引起类似溶血的不良影响[17]。黄卫兰等[18]研究认为当血标本总量≥6 ml时，由于采血时间过长，标本长时间处于负压状态，会造成红细胞裂解，导致标本溶血。王竞伦[19]认为真空负压抗凝管通过负压控制采血量，有时不准确。护士操作时可捏住采血针管，人为控制采血量，使采血量更准确。

6 采血管使用顺序及消毒剂引起的溶血分析

当急诊患者要检查的化验项目较多时需使用多种采血管，此时应注意采血顺序，应先采血凝管，其次为血常规管，这两种管均为抗凝管。一般来说，血液采集后为了防止凝血只要轻轻晃动6～8次即可，切忌长时间的上下颠倒或者使劲甩动。在采集生化管结束后，为了避免血液返流应立即拔出采血针[20]。根据实验室检查要求对多管真空管采血的先后顺序有严格要求，通常按照血培养—凝血功能—血常规—血沉—生化的顺序依次采血[21]，急诊采血时一般是凝血功能—血常规—生化的顺序。特殊情况下，可参照各地医院实验室要求进行。万长秀等[22]认为静脉穿刺处消毒后如果未干即开始采血，血液容易因消毒剂而溶解或凝固。所以采血时必须待消毒液自然干燥后再进行穿刺，以减少溶血的发生。急诊采血时尤其要有条理性，做到忙而不乱，互相密切配合，合理分工，避免此类因素的影响。

7 止血带应用时间及松紧度对溶血的影响

采血时止血带的捆绑时间不能太长，时间太长会使得局部血液变稠从而触发凝血，打破血细胞和体液之间的平衡状态，引起溶血。因此，整个采血过程的不能持续太长时间，尽量不要超过 1 min[23-24]。汪芳[24]比较了健康人用止血带 1 min及 3 min后的一些检查结果，发现凡与蛋白质结合的物质都可升高，总蛋白升高5%，胆固醇升高5%，胆红素升高8%，血清铁升高6%，谷草转氨酶升高10%。而当捆绑止血带时间不超过1 min时，基本不会引起溶血。另外，止血带捆绑过紧，或者用力挤压采血部位，会引起组织淤血、缺氧，最终破坏红细胞引起溶血[25]。

针对止血带扎的时间过长并用力拍打穿刺部位可致标本溶血这一现象，郑晓艳[26]研究得出采用留置针自流式采血法，使血液自行流出，流出速度较快，血细胞不受外力挤压，标本凝血及溶血发生率低，标本合格率大大提高。

黄雪霞等[27]的研究表明在采血静脉上方10 cm和20 cm处分别捆绑1根止血带能明显增加浅静脉血管的充盈度，提高静脉穿刺成功率，从而减少针头刺破血管及损伤血管内皮细胞，同时也缩短了止血带的结扎时间，避免反复拍打采血部位，减少了标本溶血率。

8 标本保存及运送方式对溶血的影响分析

对于不同的检测项目血液标本离体后需要采取不同的保存方式，比如光照、湿度、温度和时间等。采集后的血标本应垂直放立，勿横置。集体送检时应放在试管架上，避免来回滚动或碰撞。一般来说，采集后的血液标本不能长时间放置，应及时送检。如果暂时不能送检，则应在4 ℃的温度下保存，室温存放的时间不宜超过2 h。时间太久会导致血液变质或污染，影响检测结果准确性[28]。标本的运送应由受过专业培训的人员负责，在运输工具的选择、标本的保存环境上必须严格执行相关要求，保证在规定时间内安全将标本送到检测室。特别要避免运送过程中受到强光的照射和剧烈的晃动。急诊患者的血标本应避免由患者家属送检，以免因运送方式不当而造成影响。

9 其他因素

临床上要简要准确地评估患者，向患者或家属了解就诊前用药史，如是否服用抗凝药、有无输液等，避免某些药物的影响，必要时在检验单上注明。并问清病史，尤其既往是否有溶血性疾病，排除对标本溶血的影响。

急诊科患者往往发病急，病情重，血标本的检验结果对于病情的诊断和治疗起着至关重要的作用。而血标本一旦发生溶血现象，会引起多项检测指标的误差，无法取得符合患者真实病情的检验数据，需要重新留取血标本。检测结果的推迟会耽误患者病情的判断和后续的对症治疗，增加患者的等待时间，甚至导致误诊和错诊，危及患者的生命和健康。因此，在临床采血时要根据具体的病情采取适当的采血方法，规范采血流程，避免溶血发生，为临床诊断及时提供准确的依据，从而有效保证患者得到及时的救治。