潘 超，赵明君

“气有余便是火”出自朱丹溪《丹溪心法》。近年来，诸多医家基于该理论思想，从“气”“火”角度诊治多种火热性病症取得满意疗效。赵明君认为病毒感染是导致病毒性心肌炎发生的普遍因素，这与火毒之邪侵入人体致病极为相似。多年临床实践中，赵明君遵从“气有余便是火”理论，善用黄连，通过调气、降火之法治疗病毒性心肌炎，取得良好疗效。因此，结合赵明君多年临床经验，查阅、复习大量中医药文献，现基于“气有余便是火”理论从“火”论治病毒性心肌炎经验。

1 “气有余便是火”理论

检索、查阅文献过程发现，从古至今多数医家根据朱丹溪提出的“阳常有余”观点皆认为“气有余”即是亢盛之阳气，这种观点过于片面。现从以下3方面论述赵明君对“气有余便是火”的认识。

1.1 六气角度 六气是指风、寒、暑、湿、燥、火(热)6种正常的自然气候变化，人类机体长达几百万年不断繁衍进化中已对这6种正常的自然气候变化产生一定的适应能力，因此，通常情况下，六气不会使人发病。若自然界气候发生异常变化，而机体无法与这种变化适应，六气变为使人发病的“六淫”邪气。此时“气有余”即是六淫邪气太甚。“六气皆从火化”是指在疾病发生发展过程中外感六淫邪气均可化火的现象。火散化于全身出现耗气伤津、扰乱心神、生风动血等症状；散化于某一局部，则可致疮斑肿痛。

1.2 气机角度 气机是指气的运动，其运动方式有4种，即升、降、出、入。正常情况下，机体将自然界不断汲取的，维持人体生命活动的营养物质通过4种运动形式布散到全身各脏器组织，而且由于气化功能存在，机体物质新陈代谢和能量保持相互转换的动态平衡，从而保证正常生命活动的运行。若是气的升降出入反常，导致脏腑组织功能紊乱，使机体罹患各类疾病。这时“气有余”是不畅之气。如饱食太过亦或嗜食肥腻厚味，导致脾气不升，胃气不降，运化失司，聚于胃肠，便可化火，则见胃火炽盛或大肠湿热之症。

1.3 阳气角度 倘若外感风寒，致使皮肤肌腠闭塞不通，阻滞正常的阳气，从而化火；又如平素体质即为偏阳型，则阳气极易亢盛，进而化火，煎熬阴液，此时既可出现实热征象，亦可出现虚热征象，应结合临床灵活把握。这时“气有余”是通常所言的亢盛之阳气。

2 “气有余便是火”与病毒性心肌炎

查阅中医历代文献，并未见对病毒性心肌炎设有专门的资料论述，《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》[1]中记载 “心瘅”一病，认为该病可能与感受温热毒邪，内传于心，继而损伤心之肌肉、包膜，出现发热、心慌、气短、胸闷等症状，且根据典型的临床表现和病因病机将其归属于中医“心悸”“胸痹”“怔忡”“虚劳”等病症范畴。中医认为本病的发生是由于外感时邪温毒、素体虚弱、情志失节、饮食失调等诱发，主要与“火”有关，主要包括温邪之火、痰火、七情化火、瘀火、火热之毒等病理因素。

虽说心瘅病位在心，但肝、肺、脾、肾等诸脏均可受累。《温热论》：“温邪上受，首先犯肺。”肺外合皮毛，开窍于鼻喉，时邪温毒或从肌表内侵，或从口鼻而入，导致肺卫不和，正邪斗争，体质虚弱者，邪毒易留恋入里。又因肺主治节，贯心脉行气血，故邪毒可沿肺朝百脉的路径，侵入血脉，血脉又为心所主，邪毒入血而内传于心，或损其阴阳，或导致心脉瘀阻，发为心瘅。心在志为喜，脾在志为思。若长期忧思不解，心情不悦，可劳伤心脾，导致气机郁结，化火生痰，痰火扰心，发为心瘅。饮食不洁，温毒之邪随食物从口而入，化为湿热温毒之火蕴结在胃肠，若素体脾胃功能较差，或邪毒较甚，则湿热温毒之火可沿脾之经脉，从胃入膈，注心中，心脏体用俱损发为心瘅。由此可见，火邪不仅是促使机体发病的病理因素，也是疾病过程的病理产物，充分说明火邪在病毒性心肌炎发生发展过程中的重要性。

朱丹溪倡导的“气有余便是火”观点，提示“火”邪在疾病发展过程的核心地位，其认为“气有余便是火”即是正常人体内阳气(生理之火)，由于某些诱因(如外感温毒)变得过于亢甚，便可化火，此火可为郁火、痰火、火毒等病理之火。从哲学思辨角度分析，任何新事物产生，必然经过量变与质变的转化，说明“气”到“火”的转变符合这一客观规律。“气”到“火”的转变，必然是由于“气”的累积(量变)，突破其所能承受的“度”，从而发生质变，产生新事物，即“火”。此为病毒性心肌炎发生的关键所在。

3 从“气有余便是火”论治病毒性心肌炎

3.1 调气、降火 基于上述提及的“气”与“火”哲学关系，从以下两种途径防止“气”与“火”之间发生转变：①减少“气”来源，阻止积累，使其无法达到发生质变的“度”，即采用“调气”之法；②给“火”以出路，即采用“降火”之法。通过“调气、降火”之法，让量变无法达到质变，将所谓的“度”抹杀在萌芽状态，两者处于动态平衡之中，可将“有余之气”恢复为正常的阳气，“衍生之火”变成生理之火。

3.2 中医药治疗病毒性心肌炎

3.2.1 黄连之“调气、降火” 黄连属于毛茛科植物，最早见于《神农本草经》：“味苦，寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛”。黄连主入心经，其味苦、性寒，苦能泄、能降，寒可清热泻火、凉血解毒，因此，苦寒合用，清降心火之力甚强，可治疗热入心营的高热烦躁、心火亢盛的怔忡失眠。外感温热火毒之邪，与现代医学病毒感染相差无几。病毒性心肌炎发病过程中，病毒感染(柯萨奇病毒B3型)是主要的发病机制，因此，黄连在治疗病毒性心肌炎中发挥重要作用。潘晓丽等[2]利用体外抗炎实验得出，黄连素药理机制主要是通过抑制核因子-κB(NF-κB)信号通路的激活，使下游一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1等炎性因子释放减少，从而发挥抗炎、抗病毒作用。病毒感染导致炎性因子释放是病人发生高热、流涕、全身疼痛、咽痛、口渴等代谢加快的主要原因，因此，病毒性心肌炎急性期推荐使用以黄连为主的清泻心火药物，是防止病情进展的重要手段。

黄连又入胃、肝二经。足阳明胃经为多气多血之经，为水谷之海、气血生化之源，其经属胃，络脾，而脾者，又可复从胃别，上膈，注心中。黄连不仅通过调阳明胃气的作用将多余的气从大肠排出去，防止有余之气沿着经络入心化火，而且间接地把胃生化的水谷精微输送到心之包膜肌肉，有利于受损的肌肉包膜组织迅速恢复。肝主疏泄，调气机，因此，倘若心之脉络受到痰、瘀、火热之邪闭阻时，入肝的黄连通过疏泄肝有余之气，恢复气的推动作用，使气血得以流畅，散去脉络之中阻塞的痰、瘀、火热之邪。钱晨曦等[3]认为黄连素可激活一磷酸腺苷(AMP)依赖的蛋白激酶(adenosine 5′-monophosphate-activated protein kinase，AMPK)活性，从而保证缺血心肌内能量的有效供应，降低心肌细胞缺血程度，减少心肌细胞凋亡。

总之，黄连通过心、胃、肝三经，利用“调”“降”手段，不仅使有余之气无法化火、已化之火得以清泻，而且使痰瘀热毒之邪从脉络之中尽数散去，故而黄连可作为应用“气有余便是火”理论治疗病毒性心肌炎的首选药物。

3.2.2 活血化瘀祛痰，清热解毒 血液运化失常的产物为瘀血，而水液代谢不良的产物为痰浊，中医素有“津血同源”之说。血不利则为水，水液停聚日久可生痰，痰瘀常可相间为病，有因瘀致痰者，亦有因痰致瘀者，因此，痰瘀阻络为心血管疾病的重要病机，活血化瘀祛痰为心血管疾病的基本治法[4]。治疗上选用瓜蒌、半夏以化痰，丹参、红花以活血化瘀。瓜蒌注射液作用于二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸(AA)途径，明显抑制家兔血小板和血栓烷A2活性，引起血流动力学改变[5]。金银花具有广谱的抗病毒、抗炎作用，被誉为“植物药中的抗生素”。庄丽等[6]报道，金银花中含有绿原酸和咖啡酰奎宁酸类等抗病毒作用的活性物质，其中绿原酸可显著抑制柯萨奇病毒B3型，从而发挥治疗病毒性心肌炎的作用。现代中药药理学证明，金银花可减少炎性因子释放、清除内毒素、抗氧化、调节机体免疫反应等，清热解毒药联合活血化瘀药疗效明显优于使用单一的清热解毒药物。因此，在应用黄连基础上，酌情添加一些活血化瘀药可增加黄连清泻心火的能力。

3.2.3 怡情解郁，益气养阴 部分病毒性心肌炎病人由于错失最佳的治疗时间，加之该病本身具有火毒痰瘀夹杂的特点，从而导致病情极易反复或缠绵难愈。这种情况下，病人常遭受巨大的精神和心理压力，长时间处于焦虑、抑郁状态，对疾病的治疗和恢复不利。因此，在原有治疗方案基础上加用疏肝解郁、怡情易性药物，可起到事半功倍的作用。合欢皮、郁金、远志、柴胡等药物可缓解病人紧张情绪，同时改善心血管微循环障碍，降低心血管事件发生率[7]。

部分病人或因治疗不当、不及时，或久病不愈，则易耗伤气阴；或为老年、小儿病毒性心肌炎病人，基础状况差，免疫力低下，此时治疗应以扶正为主，兼顾祛邪。有研究表明，黄芪通过抑制病毒的自我复制，显著降低心肌细胞病毒滴度，清除体内自由基，提高机体免疫力，从而达到治疗病毒性心肌炎的目的[8]。

综上所述，黄连一方面通过“调气”“降火”之法，使有余之气无法化火、已化之火得以清泻；另一方面将清热解毒药、活血化瘀祛痰药、益气滋阴药引入心经，直接作用于痰瘀热毒等火邪靶点，双管齐下，共同达到治疗病毒性心肌炎的目的。

4 临床验案

病人，女，35岁，2018年11月13日初诊。病人反复心慌两周，1个月前因受凉后出现心慌、气短，持续低热，咽痛，四肢酸痛无力，自服“感冒药”好转。2周前出现心慌，在当地县医院门诊查：血清肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I均明显增高；心电图示：T波低平、ST段轻度压低。诊断为病毒性心肌炎。住院予以静脉输注1，6二磷酸果糖，同时口服心速宁胶囊、辅酶Q10等药物。治疗10 d后，上述症状未明显缓解。病人来我院要求中医治疗。现症见：心慌、气短，全身乏力，颜面潮红，咽痛，口干口苦，夜休差，纳差，舌红苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉滑数。辨证为“痰热扰心兼瘀”，治以清热化痰，活血化瘀为要。方选黄连温胆汤加减，组方：黄连6 g，竹茹10 g，半夏10 g，陈皮6 g，茯苓12 g，赤芍12 g，丹参15 g，香附10 g，石菖蒲10 g，灯芯草3 g，青蒿12 g，牡丹皮12 g，麦冬15 g，蝉衣6 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎温服，日1剂。11月20日二诊：服药7 d后，病人心慌，口苦口干，咽痛等症状好转，仍诉全身乏力、睡眠差、纳差，故上方去青蒿、牡丹皮、石菖蒲、灯芯草、蝉衣，加炙黄芪30 g、北沙参15 g、粉葛根12 g、山药15 g、远志12 g、琥珀粉3 g(冲服)、酸枣仁15 g(打碎)、鸡内金10 g。共14剂。12月4日三诊：服药14 d后，病人心慌、气短逐渐好转，全身乏力、夜休差、纳差等症状改善，复查：血肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I明显下降。心电图：ST段基本回升到基线水平。后继续以原方加减对症治疗，1个月上述症状基本消退，病人再未出现过心慌、气短等表现。

按：病毒性心肌炎以病毒感染多见，进展期多合并微循环障碍及心肌免疫损伤，赵明君认为这与火毒痰瘀等致病因素密切相关。本例病人咽痛、口干口苦、舌红苔黄腻、脉滑数等症状支持痰热扰心证，故以黄连温胆汤清热化痰宁心。病人可见舌下脉络迂曲，说明兼有瘀血，火毒痰瘀相互搏结，易使病情反复，久治不愈，因此，稍加赤芍、丹参、香附以行气活血。火毒之邪最易耗气损阴，故后期治疗方案中加山药、粉葛根、北沙参以滋阴益气，帮助受损的心肌细胞快速恢复。火毒痰瘀虚是病毒性心肌炎基本的病理特征，在清热解毒化痰同时注意调节气机，给邪气以出路。方中以黄连为主，兼有调气之陈皮、半夏、香附，降火之黄连、竹茹、灯芯，可使有余之气无法化火、已化之火得以清泻，从而达到治疗的目的。

5 小 结

病毒性心肌炎发生发展过程中，由“火”邪引发的气血运行失调，脏腑功能异常，痰瘀热壅滞于心之络脉等病理变化是病毒性心肌炎发生的病理基础。故基于朱丹溪“气有余便是火”理论，针对“火”邪，选用中药黄连作为主药，采用“调气、降火”手段，使得有余之气无法化火、已化之火得以清泄，并引诸药入心经，从而达到治疗目的，为病毒性心肌炎的中医治疗提供可靠的理论依据，丰富了病毒性心肌炎治疗的新思路。