赵振霞，赵志尧，贾 奎

慢性心力衰竭的主要临床表现为呼吸困难、体液潴留和体力活动受限，西医治疗心力衰竭使用利尿药、洋地黄类药、血管扩张剂等。中医学认为心力衰竭是由不同原因引起心脉、心体受损，心脏推动血液运行无力，血流不畅，出现口唇发绀、喘促、心慌、下肢水肿等症状[1]。中医学称为“心水”“喘证”等。张伯礼院士认为，慢性心力衰竭属虚实夹杂、本虚标实之证，本虚为心气、心阳不足，标实为血瘀、水停[2]。临床辨治分为稳定期、控制后缓解期和急性加重期3个主要阶段，缓则扶正、急则治标；缓解期注重扶正祛邪。该病的防治已成为中外医家关注的重点，随着现代人们生活方式和饮食习惯改变，或熬夜、过度安逸，导致气血运化失调。中医治疗关键在于恢复人体内在气血、津液、阴阳平衡状态，现从心肺、气血津液分析慢性心力衰竭缓解期的治疗。

1 心肺相关

1.1 心脉相连，心肺络属 心者，主血脉，主行血，具有推动全身血液运行的作用；《内经》心为血之主、脉之宗、在体合脉，在液为汗。《医学入门》“人心动，则血行诸经”。血是由水谷精微、精等化生，流注于脉中，循行周身，内注五脏六腑，外达四末，是机体生命活动的主要物质之一，血液在体内的正常运行依赖于心气推动，心气充盛，鼓动有力，则血液周行全身而诸脏得养。脉，称“血腑”，即血管，为人身气血运行的通道，由脉及络……内联五脏六腑，外络皮毛肌腠；血液在脉道循行，运行周身，濡养五脏、六腑及其他组织器官，从而维持各脏腑的正常生理功能。《灵枢·本脏》言：“经脉者，行血气而营阴阳”。脉载血、血濡脉，脉管通利、血液充盈、运行气血功能正常、濡养四肢百骸，“心主血脉”基础为心脉和心血互为体用，心气推动血液在脉中运行，流注五脏六腑，维持正常生理功能。总之，心气是循行动力，血液是物质基础，脉道是通行道路，三者是不可分割的整体。心肺同居上焦，血脉相通，经络相连，位置相邻，构成相关的结构基础。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……复从心系却上肺”。两者在生理和病理上相互联系和影响。

1.2 心肺生理、病理相关

1.2.1 肺主气，气生血 肺主气，司呼吸，肺吸入的清气与来源于中焦的谷气化合为宗气，宗气分为营卫之气，宗气行呼吸，贯心脉，助心行血。宗气“助心行血”……调节心律。宗气足，心气充沛，面色红润、呼吸平稳、精神饱满，动作矫健。宗气虚，心肺气血功能失调、气虚日久瘀血内阻，临床可见面色苍白、喘促、呼吸困难、精神不足、心慌等。《难经》曰：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，谓之荣卫”。《医宗必读》云：“气血者，人赖此以生者也。”《医方考》视气血为“人身之二仪”[3]，二仪者，气血也，阴阳也。“气为血之帅，血为气之母”。肺主气，气生血。水谷经中焦运化产生的精微经“脾气散精，上归于肺”，通过肺的宣发和肃降在肺内化生营血，之后经肺脉循行全身，以维持各脏腑生理功能。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中……上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。肺气有助于血液生成，只有肺气充盛，血液方能化源无穷；气的气化、推动、固摄等作用保证血液在脉中正常循行。

心肺病理上表现为气血、呼吸异常。《灵枢·病传》曰：“大气入脏……病先发于心，一日而之肺”，说明心病可传肺。慢性心力衰竭病人出现呼吸困难、语音低微、少气不足以息、咳痰等肺系症状；心则出现心慌、胸闷、口唇发绀等症状。宗气不足，助心行血功能弱，心率和心律波动异常，气血失调，形成一系列心系疾病[4]。中医认为，心脏搏动功能异常表现为虚里，若太过或不及皆为宗气功能失调表现[5]。李晶等[6]认为宗气亏虚是心力衰竭的病机，临床症状可见夜间阵发性呼吸困难，各种心律失常，心力衰竭是宗气虚损的渐进发展过程[7]，宗气早期失调，积极补气治疗，病情得到有效控制；避免病情进一步发展形成喘脱，危及生命。

1.2.2 心主血，肺朝百脉 心主血脉，主行血，血和脉紧密相连，心气推动全身血液运行。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉……以决死生”。“肺朝百脉”即全身血液通过百脉流经于肺，脉中之血与肺中清气化合，再通过肺将载有清气的血液经百脉而输布周身。肺吸入的清气通过毛脉合精而弥散入脉，与血液结合后输送到五脏六腑、四肢百骸，起到滋润、濡养作用。肺朝百脉与现代医学肺循环和体循环机制是基本一致的。

1.2.3 肺通调水道 肺为水之上源，肺气宣发、肃降对机体内水液输布、运行排泄起着疏通和调节作用《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，……上归于肺，通调水道，下输膀胱……”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，……肺朝百脉，输精于毛皮。毛脉合精，行气于府……”心肺在气血生成及运行，呼吸方面作用重要，二者均参与水液代谢，血液吐故纳新依赖于肺主治节而朝百脉功能。各种慢性心脏病，心气、心阳虚则温煦、推动血液在血管内运行减弱，“血不利则为水”水停上焦影响到肺，肺通调三焦水道失司，水液输布异常，反之加重心脏负担，出现气促、喘息，夜间阵发性呼吸困难。肺通调水道，宣肺发表则肺气展，毛窍开，三焦通利，水液下输膀胱而出，是开上闸，通下焦和提壶揭盖治疗，临床凡水肿兼有肺经证候皆可用之。

2 心力衰竭与心肺

中医经典《素问》云：“心痹者，……暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。《医门法律》云：“心为阳，父也。肺为阴，母也……华盖而覆于心上，以布胸中之气，而燮理其阴阳。”表明心肺相关；《本草述钩元》云：“故阴得阳而血化，血化而气益畅……气清而血得静。”说明心火可温肺，以防其过寒；心阳依赖于肺阴的滋养，以防心火偏亢。唐宗海《中西汇通医经精义》亦云：“心火温肺，而后胸中阳和……故心火者，乃肺之主也”。心力衰竭的基础是心气虚，心气不足推动无力，则血行滞缓，因虚致瘀。气虚血瘀水停是总病机。解琳莉等[8]指出气虚血瘀、阳虚水泛是心力衰竭的总病机，气、血、水三者在心力衰竭的发生发展中有重要地位。心力衰竭的常见证型为气虚证，其次为血瘀证和水停证[9]。心力衰竭基本病机为本虚标实证，本虚包括气虚证、阳虚证、阴虚证而瘀血、水湿证、痰浊为兼证[10]。

3 慢性心力衰竭(缓解期)的治疗

3.1 补气养血，活血化瘀 宗气是心肺相关的功能基础。气为血帅，血为气之母，补气能生血，心气充足促进血液运行，减少瘀血产生。《丹溪心法》有“气血冲和，万病不生”。唐容川《血证论》深得气血阴阳要旨，提出“血虚之证，补法不一，先以补肺胃为要”，其用《十药神书》中辛字润肺膏以补肺阴、滋津液而治血虚。根据心肺相关理论，治疗重在益心补肺，使清气得以入肺，清气得以入血。着重于补正气，补心之血气，补肺之宗气，使气血通畅。慢性心力衰竭(缓解期)病人临床表现为气短、倦怠乏力、自汗，动则喘甚，部分病人有面色萎黄、小便不利、全身浮肿等症状，舌淡白胖大，边齿痕，苔白，脉虚细等。补气可选黄芪建中汤，具有补益心气，温运血脉，调和营血之功，方中炙黄芪、生黄芪同用，生黄芪利水消肿治其标，炙黄芪则补肺健脾、益气以资化生之源。黄芪能补肺益气，还可使宗气充盛，补益心气、行气血。有研究表明，黄芪通过对心力衰竭心肌能量底物选择的纠正，改善心力衰竭心肌机械收缩力[11]。党参归肺、脾两经，与黄芪同用，加强补益心气之功。《医林改错》中方剂补阳还五汤，以黄芪为君药，佐以当归尾、赤芍等活血化瘀药，旨在益气活血，主要用于气虚血瘀证的治疗[12]。该方补气活血却不伤正。活血必先养血，活血若不养血则会耗血。临床善用补血养血之品，如当归、芍药、川芎“增血行瘀”治疗瘀血。现代药理研究表明，活血化瘀药如丹参、赤白芍、地龙、虎杖等，皆能提高肾小球滤过率，增加水钠排泄，还可扩张周围血管，减少血管阻力，改善血清炎性因子水平，改善和恢复左心室舒张功能[13]。

3.2 心肺同治，补气行水 心力衰竭的治疗是恢复心肺功能。肺主治节，肺“气调则营、卫、脏、腑无所不治”(《类经》)。张仲景治疗胸痹心痛采用心肺同治。如“喘息咳唾、胸背痛”之瓜蒌薤白诸方，以薤白宣通心阳，瓜蒌理肺宽胸。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之枳实薤白桂枝汤，以瓜蒌祛痰宽胸，厚朴、枳实下气除满，桂枝、薤白宣通心阳。充血性心力衰竭常用参芪补肺，葶苈子泻肺。葶苈子为攻利峻品，葶苈子入肺则泻肺平喘，且宣肺布津消肿。肺水除则肺之宣肃功能恢复，肺主通调水道、朝百脉助心行血的功能正常。如《神农本草经》葶苈子“主破坚逐邪，通利水道”。水肿明显者，可选车前子、泽泻、益母草、泽兰、水红花子等利水祛湿、利尿药物。

3.3 以通为用，调整阴阳 心主血脉，血液运行依赖心气、心阳的推动。心脉以通为用，《素问·调经论篇》曰：“血气者喜温而恶寒，……温则消而去之”。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽留，泣而不行”，说明“温”使血液在脉中环流不休，从而达到通的目的。慢性心力衰竭，“阳不足，阴有余”为冠心病的证本质，补阳不足，损阴有余，阴阳为八纲辨证的总纲，《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固……因而和之，是谓圣度”。

4 典型病例

病人，女，62岁，心慌、胸闷10年，加重7 d为主诉入院，10年前劳累诱因出现胸闷、气短，休息或舌下含服硝酸甘油3～5 min后症状缓解，当时未重视，未系统治疗。此后上述症状反复发作，每因遇冷、劳累后而加重，休息、服药后症状可缓解。1周前因劳累后再次出现上诉症状，休息、服药后症状缓解不明显，今为求中医诊治来我院门诊。现症见：胸闷，气短，喘促难卧，四肢逆冷，腰膝酸软，双下肢浮肿，神疲，乏力，寐可，纳少，便溏，少尿。2017年5月23日行心脏超声示：主动脉轻度反流；左室舒张期顺应性减低；射血分数48%。舌暗红、苔薄白，脉细。西医诊断：冠心病，心功能Ⅲ级。中医诊断及辨证分型：胸痹(心肾阳虚证)，水肿(脾肾阳虚证)。处方：红芪20 g，党参10 g，丹参10 g，赤芍10 g，红花6 g，桑白皮20 g，泽泻10 g，益母草10 g，猪茯苓各10 g，车前子15 g，泽兰10 g，附子3 g，郁金10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。巩固治疗月余病情稳定，随访半年未见复发。

按：案中为老年女性病人，冠心病、心力衰竭诊断明确。老年女性，肾阳已亏，肾阳不能上济于心，导致心阳不足，心阳亏虚，无力动血，则心脉痹阻不通，发为本病；处方中红芪、党参补肺气，丹参、赤芍、红花活血利水；泽泻、益母草、猪茯苓、车前子利水，全方既利水消肿治标，又顾心肺气虚之本以温煦心阳，标本兼顾，共奏益气活血利水之效。