温 园，张 蒙，夏连红

（中日友好医院 肾病科，北京 100029）

抗中性粒细胞胞浆抗体 （antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA） 相关性小血管炎是一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为特征的系统性自身免疫性疾病，患者血清中都存在针对靶抗原蛋白酶3（protease 3，PR3）或髓过 氧 化 物 酶 （myeloperoxidase，MPO） 的ANCA 阳 性[1]。ANCA 相关性小血管炎临床表现复杂，各器官均可受累，由于肾脏血管丰富，因此是最常见的受损器官。现将我们对26例ANCA 相关性小血管炎肾损害患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

2017年1月～2019年6月我科共收治26例老年患者，均确诊为ANCA 相关性小血管炎。其中男12例、女14例；年龄均＞60 岁，均为ANCA 相关性小血管炎导致的肾功能衰竭。所有患者初诊时血清均应用间接免疫荧光法和MPO 及PR3 为靶抗原的抗原特异性酶联免疫吸附法检测血清ANCA 阳性，行肾活检16例。

2 结果

26例中血肌酐140～1174μmol/L，肾小球滤过率4.84～32ml/min，均伴有不同程度的肾脏损害。

16例接受激素联合环磷酰胺及免疫球蛋白治疗、8例接受血浆置换、血液透析及激素治疗，其中20例治疗后血肌酐均维持＜200μmo/L，MPO 和PR3 滴度正常，出院后规律口服激素药物治疗。2例仅接受利尿及血液透析治疗，其中1例好转，1例死亡。

2 护理

2.1 肾脏穿刺活检术宣教及术后并发症护理

（1）术前宣教：向患者解释肾穿刺目的以及操作流程和注意事项，缓解患者焦虑情绪，提高患者配合度。肾穿刺前1 天嘱患者进行憋气训练10～20s，以避免肾穿刺过程中因呼吸引起肾脏移动，穿刺针划伤肾脏。应嘱患者术前进行床上排尿练习，以避免术后排尿困难。

（2）术后宣教：为尽早观察到患者有无出血等情况，应在术后嘱患者多饮水、多排尿。术后24h 内绝对卧床，24h后方可起床。为避免因长时间卧床引起体位性低血压，起床前应先适量进食； 起床动作放缓，可先在床上坐10～20min，适应之后再缓慢站立。术后1 周避免剧烈活动，观察小便颜色，如出现血尿、穿刺部位疼痛、腰痛等情况应及时告知医生。

（3）术后常见并发症及护理：①排尿困难：针对排尿困难的患者，应营造私密空间。也可给患者倾听流水声，刺激排尿。适当腹部按摩，刺激膀胱逼尿肌帮助排尿[2]。也可适当改变体位。若患者有强烈排尿感且膀胱充盈但又无法自行排尿者，应在严格无菌操作下行导尿术。②术后疼痛：由于穿刺损伤体壁肌肉组织，引起局部出血或出现肾周血肿，可导致穿刺部位轻微钝痛；或因长时间卧床引起腰部胀痛[3]。因此术后应注意患者主诉，给予准确疼痛评分，必要时应遵医嘱给予镇痛剂。③术后血尿：术后观察患者的尿色情况，若出现肉眼血尿，应嘱患者多饮水，以促进少量血尿的排出。若出现严重血尿应报告医生，及时行床旁肾脏超声检查，监测患者血压情况，以及尿液颜色的变化。

2.2 深静脉透析置管并发症的护理

（1）预防感染：由于置管时间长，老年人抵抗力下降等多方面因素，易引起穿刺部位局部或全身感染。应注意观察穿刺部位有无出血、红肿、渗出等。换药等操作时加强无菌操作规范。对于已经感染的患者及时行血培养，指导患者遵医嘱服用抗菌药物[4]。（2）预防管路滑脱：老年患者因行动不便容易出现脱管，嘱患者活动时动作轻缓。股静脉置管患者应减少置管侧肢体活动范围，避免剧烈抬腿及大腿弯曲，以减少对透析管的牵拉。颈内静脉置管患者应避免剧烈转头或做头、颈、肩轴线扭转。嘱患者穿宽松的棉质衣裤。穿脱衣裤时应防止衣裤对置管处的牵拉。（3）预防导管栓塞：患者透析结束后，常规用肝素液封管，发生阻塞时可使用尿激酶溶液进行封管，对反复出现血栓的患者治疗同时也应严密监测患者有无出血情况。若患者出现置管侧肢体肿胀，密切观察，警惕血栓形成，对于已形成血栓的患者，及时予以拔管。

2.3 应用激素并发症的护理

（1）生命体征监测及预防感染：应用激素治疗的患者，应给予心电监测，同时需监测血糖变化。在用药期间加强全身护理，严格无菌操作，避免医源性感染的发生。尽量将患者安排在单间，每日紫外线消毒房间，注意通风，减少探视。嘱患者饭后温水漱口，避免残留食物滋生细菌；每日检查口腔黏膜的变化，若伴有真菌感染，可用碳酸氢钠或西吡氯胺漱口水清洁口腔。

（2）预防骨质疏松，防止跌倒坠床等外伤：老年患者自身骨质退化，同时应用激素有骨质疏松的风险，因此应及时给予护理干预减少外伤的发生。加强日常安全防护，评估可能诱发跌倒坠床的因素。将患者病床的高度降至最低，移除容易引发跌倒的障碍物。走廊、厕所、浴室等地设有扶手。嘱患者选择稳定性好且防滑的鞋子避免滑倒。

（3）饮食干预：给予患者优质蛋白饮食，选用高维生素、低盐低钾的食物。嘱患者戒烟、戒酒，减少咖啡因的摄入。对有高血压、水肿、尿量减少的患者应限制盐和水的摄入，做到量出为入。

（4）心理护理：老年人对疾病知识的缺乏和认知能力退化，且ANCA 相关性小血管炎疾病症状缺乏特异性，导致很多老年患者容易出现焦虑、恐惧、悲伤等不良情绪，对此护理人员应给予患者心理疏导，缓解不良情绪，并帮助患者树立治疗的信心。