潘 倩，尹毅青，陈雪娇，张真真

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029，2.中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

近年来开胸手术越来越广泛，胸科术后的急性疼痛容易导致如肺炎、肺不张或呼吸衰竭等术后并发症[1]，不利于患者术后恢复，甚至发展为严重的慢性疼痛。慢性疼痛可使50%的患者日常活动受限、25%的患者发生睡眠障碍，明显降低患者生活质量。胸科术后有效的镇痛治疗可以预防并发症，降低慢性疼痛的发生率[2]。目前，处理急性开胸术后疼痛大多采用多模式的镇痛方法，包括静脉或口服的全身性用药和区域性镇痛，本文就胸科术后几种区域镇痛技术的最新研究进展做一综述。

1 胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）

TEA 是胸外科手术后疼痛处理的金标准技术[3，4]，在许多其他手术中也被推荐为首选方案。有效的TEA 可以做到患者术后早期拔管、降低肺塌陷、肺炎和疼痛的发生率；还可以降低对手术刺激的交感神经反应、 改善凝血功能、对内分泌系统和免疫功能有积极的影响。尤其对于术前患有心血管和呼吸系统疾病的患者有益。研究表明，TEA 与患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）相比，能更好地缓解疼痛并促进快速康复。Tseng 等[5]采用静脉给予小剂量氯胺酮与芬太尼来控制急性开胸疼痛的一项随机对照实验中表明：PCA 与TEA 比，具有相同的有效性。Choi 等[6]在一项前瞻性随机双盲试验中得出结论：静脉滴注右美托咪定可增强开胸术后TEA 的镇痛效果。

TEA 技术虽有很多优点，但它的缺点也必须考虑在内，硬膜外麻醉并非适用于所有患者，对有局部感染、脊柱手术史、凝血障碍以及接受抗凝血和抗血小板治疗、低血压休克的患者禁用。硬膜外麻醉还具有许多潜在的并发症，包括局部并发症如：硬膜外血肿、导管移位或误入血管、硬膜外脓肿、神经根炎、髓质缺血、脊髓损伤等。全身性并发症如：低血压、呼吸抑制、寒颤、头痛、恶心、尿潴留、最严重的全脊麻等[7]。

2 胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）

TPVB 是指将局麻药注射到胸椎旁间隙 （即胸部脊神经从椎间孔穿出处），产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞，从而达到麻醉镇痛，其效果取决于阻滞所处的脊柱节段水平和局麻药的类型和容量[8]。

近年TPVB 不断在国内外推广，Joshi 等[9]在一项评价开胸术后区域镇痛技术的系统回顾里表明，TPVB 与TEA相比其镇痛作用无差异，但TPVB 的血流动力学更平稳，其短期副作用如：尿潴留、低血压、恶心呕吐和肺部并发症较少。Powell 等[10]的观察研究发现，TPVB 与TEA 相比，显著降低了术后主要并发症（23%比35%）和非计划重症监护病房入院率。最近的Cochrane 综述[11]比较了TPVB 与TEA 在胸科手术后的镇痛效果显示，TPVB 可降低肺炎和谵妄的发病率，两者在总住院时间方面无差异。TPVB 和TEA 在开胸手术中的作用，还需要对其他研究领域如：30d死亡率、主要并发症、慢性疼痛和医疗成本等做进一步的研究。目前没有充足的数据来比较TPVB 和TEA 在评估慢性疼痛和医疗成本方面的差异。现在大多数胸外科手术都是通过胸腔镜进行的，TEA 因缺乏使用指证，使用频率逐渐降低甚至不再使用。目前TPVB 在胸腔镜手术中得到了广泛的应用，Steinthorsdottir 等[12]系统回顾了关于电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopy，VATS）肺叶切除的研究，提出了虽然目前还没有明确的关于VATS 区域镇痛的金标准，但TPVB 为今后VATS 区域镇痛提供了应用前景。

TPVB 可能是通过阻断单侧肋间神经，同时保留对侧的呼吸和交感神经功能从而减少并发症。TPVB 比TEA 容易操作，也更安全，但它有可能会出现气胸或全脊麻的并发症[13，14]。随着超声在周围神经阻滞中的应用，TPVB 技术有了重大的提高，这使TPVB 操作更加简单、减少穿刺并发症。Renes[15]通过超声引导进行椎旁穿刺，未发生气胸、误入血管等事件，且均阻滞成功。Uppal 等[16]的研究表明，相应的单节段注射和多节段注射产生的镇痛效果相当，而单次注射可减少穿刺引起的不适感。

3 前锯肌平面阻滞 （serratus anterior plane block，SAPB）

SAPB 是Blanco 等[17]在2013年首次报道的一种全新胸壁阻滞技术，它影响由T2-T9 脊髓根支配的区域，这项技术不存在TPVB 和TEA 的自主神经阻滞，保留了交感神经，从而提高了血流动力学稳定性。最初，SAPB 建议用于乳腺手术，持续输注可以用于替代硬膜外镇痛治疗多发肋骨骨折，而后Madabushi 等人[18]证明可以将SAPB 作为食管切除术后TEA 失败的补救策略。近年来超声引导下SAPB 是胸科手术中较新型的镇痛技术，已经有不少临床研究报道SAPB 在胸科手术急性疼痛管理方面的优越性。

Khalil 等[19]在一项前瞻、随机、盲法、对照的研究中比较了SAPB 与TEA 在控制急性开胸疼痛中的有效性和安全性。实验结果表明SAPB 不仅降低了低血压的发生率，而且还降低了疼痛评分，尽管2 种技术术后的吗啡用量相当，但SAPB 没有明显的副作用。Raafat 等[20]研究探究了超声引导下连续SAPB 与PCA 对开胸术后疼痛综合征（post thoracotomy pain syndrome，PTPS） 发生率和严重程度的作用，并发现术后1 周使用SAPB 镇痛能有效减少PTPS 的发病率，减少了患者对疼痛治疗的需求。Saad 等[21]对比了超声引导下SAPB 与TPVB 用于胸科术后围术期镇痛效果，研究结果显示预防性TPVB 和SAPB 可在开胸术后24h 内提供足够的镇痛。TPVB 在术后12h 镇痛效果更好。2 种方法均减少了术中芬太尼和术后吗啡的用量。所有患者血流动力学稳定，且很少有不良反应。由于这些优点，SAPB 可以被用作TPVB 的替代。

4 肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）

ICNB 是一种相对简单的开胸术后疼痛处理技术，但这种类型的阻滞需要有全面的解剖学知识。肋间神经起源于胸神经的腹侧支，行走于下位肋骨的上缘，理想的神经阻滞进针点是在神经分叉之前的肋骨角 （棘突外侧6～7cm），此处神经血管束位于肋间内肌和肋间外肌之间。ICNB 在选定的平面上产生束带样麻醉，可以是单次注射或连续输注，但只有后者能在胸科术后镇痛起到作用。Yamauchi 等[22]在一项回顾性病例对照研究中观察到在VATS 后，ICNB 可有效使用16h，并可在24h 内减少吗啡用量。Kanazi[23]表明ICNB 治疗开胸术后疼痛的效果不如TEA。Taketa[24]在一项随机试验中对比ICNB 和TPVB 2 种方法对开胸术后的镇痛效果发现，TPVB 比ICNB 具有更好的镇痛效果。综上所述，与TEA 和TPVB 相比，ICNB 似乎不足以提供更好的镇痛效果，但它对生理影响较小，可以降低其他阻滞技术带来的并发症，在未行TEA 或TPVB时，ICNB 可与PCA 联合使用。

5 竖脊肌平面阻滞（ erector spinae plane block，ESPB）

ESPB 是一种新兴的超声引导下筋膜间平面阻滞技术。超声引导下，在T5 水平棘突旁开3cm 处注射局麻药至斜方肌、 菱形肌和竖棘肌。Forero 和Hamilton 提议将ESPB 用于神经病理性疼痛的治疗、 肋骨骨折和开胸术后TEA 失败的补救治疗[25，26]。ESPB 与其他区域阻滞相比具有以下优点：无脊髓损伤、神经损伤等危险、作用时间较长、范围广、无硬膜外血肿、气胸、全脊麻等危险。但是ESPB起效时间较长，阻滞效果可能不如其他技术。目前，ESPB在临床上还未广泛推广，报道多以临床个案为主，无论是通过单次注射还是置管连续注射技术，还需要更多的远期研究来证实ESPB 的临床效果。

6 小结

开胸术后疼痛的复杂性使得多模式镇痛至关重要。在现有的方法中，我们相信TEA 仍将是胸科术后镇痛的金标准。然而，TEA 有30%的技术失败率，并存在硬膜外血肿或脓肿的风险；此外，它还存在恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等阿片类药物的副作用。连续TPVB 可作为TEA的可靠替代方案，具有相同的镇痛作用，但TPVB 作为一种神经阻滞技术除了存在6%～12%技术失败的风险外，还存在一定的神经损伤风险。SAPB 技术和ESPB 操作简单，成功率高，镇痛范围较广，是其他局部镇痛技术较好的替代方案。ICNB 容易执行，但临床医生较少使用。因此，胸科术后最佳区域镇痛技术还未有明确证据，不同镇痛技术各有利弊。临床麻醉医生应综合考虑手术方式、患者状态以及自身对不同镇痛方法的熟练程度等综合选择术后镇痛方法。