余 东 孙 晶 罗佳瑶 漏佳丽 方剑乔

2016 年国际疼痛学会强调疼痛不单纯是一种与组织损伤相关的不愉快感觉，还应当包括其在认知维度和社会维度方面的情感体验[1]。疼痛作为普遍认同的第五大生命体征，在各种疾病当中都有表现。疼痛不仅是一种常见的临床症状，也是一种困扰诸多患者的临床常见疾病，是临床上患者寻求医疗帮助的最主要原因[2]。慢性疼痛作为持续时间超过3 个月的一种疼痛类型，临床上多见[3-6]，患者常伴随焦虑、抑郁等精神、心理方面症状，严重影响其生活质量。针灸作为一种传统的治疗方式，其在镇痛与改善情感障碍方面均有显著疗效，临床上被广泛应用。本文就针灸治神在慢性疼痛治疗中的运用进行阐述。

1 慢性疼痛认识

1.1 传统医学认识 疼痛属中医“痛证”范畴，其病因多样，包括六淫、疫疠之邪、七情内伤、饮食失常、跌扑损伤和蛇虫咬伤等[7]。根据致病因素不同，其表现形式也随之变化，如气滞之胀痛、血瘀之刺痛、寒凝之冷痛和血虚之空痛、隐痛等[8]。慢性疼痛病程迁延，多为因瘀致虚或虚瘀并存，常常混合致病，因此表现形式多样、疼痛部位广泛。

1.2 现代医学认识 慢性疼痛作为疼痛类型的一种，持续时间大于3 个月，致病因素复杂，如内分泌紊乱、情志障碍和劳累损伤等精神、躯体类疾病均可致病[9]，临床中具体定义、分类及治疗存在困难。随着对疼痛的认识发展，现代研究将慢性疼痛按病因、部位、生理机制、强度等因素分为慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征两大类及各自大类下的亚类，并且在分类中着重强调了需要将情绪、认知等因素纳入鉴别思考[10]。慢性疼痛表现形式多样，不仅仅局限于疼痛感本身，大多数患者在长期疼痛中伴发精神、情志等方面的问题[11]，例如抑郁、焦躁、疼痛恐惧等。疼痛感与情志障碍问题成为新时代认识、治疗慢性疼痛中不可避免的两个方面。

2 慢性疼痛治疗

疼痛的治疗主要通过消除疼痛来源、抑制痛觉敏化、阻断痛觉传导、提高痛阈等途径来达到减轻患者伤害性感受的目的[12]，具体治疗手段多样，如药物镇痛、神经阻滞术、针灸、推拿及手术等。由于慢性疼痛持续时间较长，疼痛部位常不仅限于一处，寻找不到与疼痛相关的基础疾病或基础疾病与疼痛描述不相符，针对性的治疗措施缺乏支持[10]。

现代临床研究指出，新时代的疼痛观应从痛感觉、痛认知、痛情绪三个维度进一步认识和治疗疼痛[13]。阿片类药物镇痛为临床上慢性疼痛治疗中最基本、最普遍的治疗手段[14]，其对慢性疼痛的疗效逐年降低。结合慢性疼痛患者伴发抑郁症、躁狂症等情志障碍疾病人群数量在逐年上涨的流行病学研究及疼痛概念的更新，临床学者强调治疗时需要结合个体情况综合分析、综合处理，推出镇痛同时配合情志治疗的临床治疗新理念，建议镇痛药物与抗焦虑药物联合使用的新模式，对临床疗效的提高显著[11，15]。

药物治疗慢性疼痛常需长期服用，考虑药物的易成瘾性、多种药物间的相互作用及药物肝肾损害等副反应[16]，人们开始寻求一种便捷、有效、副作用小的治疗手段——针灸镇痛。针灸不仅镇痛疗效显著，并且在治疗中对疾病伴发的情志障碍疾病也有良好的治疗效果，与现代慢性疼痛的新治疗理念一致，是新时代治疗慢性疼痛的优选。现代临床研究显示，针灸在治疗如肩颈痛、腰腿痛、膝骨关节痛等慢性疼痛疾病过程中有着显著的疗效，并且能明显缓解患者由于长期疼痛产生的一系列抑郁、紧张、焦躁等负面情绪，有效提高患者生活质量[17-19]。

3 针灸治神

中医有其独有的一套理论体系和治疗原则，其中“神”更是贯穿了疾病的整个诊疗过程。“神”包括外在的生命活动与内在的心理、精神活动，是疾病治疗的重中之重，如《素问·宝命全形论》中“形之疾病，则命失其宝，形不能全。若欲全形，必先治神”。针灸作为被广泛应用的一种治疗手段，有其自身的一套施术理论，如《灵枢·本神》中“凡刺之法，先必本于神”，《素问·宝命全形论》中“凡刺之真，必先治神”等。强调治神作为针灸临床治疗的根本原则，是针刺施治的基础和前提，决定着针灸镇痛的疗效。

《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡。”强调在疾病治疗中需要治神。流行病学调查发现，30%～50%的疼痛患者伴有不同程度的焦虑、抑郁等心理情绪改变[20]；同时情绪的恶化会加重患者疼痛感，研究显示，抑郁症等精神障碍类疾病患者大多伴有慢性疼痛[21]。疼痛作为机体主动参与的，与具体脏腑组织、心理等因素紧密联结作用的过程[14]，治神是慢性疼痛治疗中是不可忽略的一部分。

4 慢性疼痛中针灸治神的体现

“神”是机体生命活动的整个体现，是个体生命状况的外在反映；“神”可以调控机体脏腑功能，促进和维持机体的生长发育。心、肝二脏作为慢性疼痛疾病中主要涉及的脏腑[22-24]，养心与疏肝是慢性疼痛疾病治疗中促进“神”发挥正常生理功能的具体途径。

4.1 养心以治神 《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心与疼痛二者是密切相关的。《素问·调经论》中“神有余则笑不休，神不足则悲”，面对慢性疼痛患者伴随的情志方面障碍，养心是治疗此类疾病的必经之路。贺普仁教授强调“在治疗痛证时，要注意配以宁心安神的经穴”。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”气血的充足和运行顺畅是治神的前提和基础。《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”在一定程度上，神、血、气三者是统一的。心主血脉和主藏神作为心主要的生理机能，与疼痛的发生、发展息息相关，慢性疼痛的治疗离不开养心。

疼痛作为一种复杂的生理心理活动，其是否被感知及感知程度与心神紧密相关[25]，针灸治疗时需要关注心神；心神参与全身血液的运行调节，通则不痛，心神的治疗在一定程度上可以改善气血的运行，调节疼痛的有无和严重程度[22]。慢性疼痛治疗常以养心安神为法，选用心俞、神门、内关、郄门穴等心经穴位配合耳穴中与心神密切相关的如心、神门、交感等穴位，协调其精神、心理方面的神以统筹调节脏腑功能，促进自我调节，达到治愈疾病的效果。心为神之舍，心气的充盈与心血的充足是治神的前提。

4.2 疏肝以治神 《景岳全书·杂证谟·郁证》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”临床医家发现慢性疼痛患者除持续的疼痛感外，大部分都伴随着不同程度的情志障碍方面问题，严重者甚至表现为对疼痛的恐惧[26]。有研究指出，抑郁、焦躁等情感障碍表现在一定程度上加重患者疼痛感[27]。实验指出，相同疼痛评分、相同疼痛部位的患者在同样的治疗手法和针刺选穴干预下往往因情绪的不同，疗效存在着巨大差异[28-29]，强调情感的管理在疼痛治疗中占据重要地位，乐观的情绪、态度对疼痛的改善起着积极的作用，如同王冰在《素问》中注释道：“心寂则痛微，心躁则痛甚。”蒋永光[30]在临床中指出，舒适的治疗环境有助于患者情绪平定，心神放松，提高针灸临床疗效。

《景岳全书·杂证谟·郁证》曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”此类伴有情感障碍的慢性疼痛患者，属中医“郁证”范畴，多因情志不舒，气机瘀滞，加重患者疼痛感。其治疗多选用合谷、太冲、膻中穴疏肝理气，调畅其全身气机，配合百会、四神聪、上星、本神等头部调畅神志穴位以治神。陈丽智和王玲玲[31]发现，针刺印堂、神庭、内关、太冲穴以疏肝解郁配合大椎、风池、风府、百会、神庭行调神导气针法治疗此类情志疾病临床疗效显著。肝主疏泄，调畅情志，肝气条达是一身气机畅达的重要条件，也是治神的基础。

5 小 结

针灸治疗慢性疼痛疾病，应在治病求本基础上，以治神为主、治神为先，兼顾镇痛；针灸治神是临床治疗疾病的施术基础、治疗手段和疗效保障。心、肝二者功能互补互用，不仅表现在气血运行调解，同时也表现在情志疏泄调节方面，与慢性疼痛治疗密切相关。养心与疏肝为治神的具体途径与前提，其目的都是为了治神，三者相辅相成、互相作用。通过养心与疏肝以治神，发挥其“神”的统摄作用，条畅全身气机，促进气血津液循环和情志调节，提高针灸镇痛的临床疗效，减轻患者疼痛及伴随的焦虑、紧张等情志障碍问题。