生物反馈疗法治疗功能性排便障碍研究进展

2020-01-09卢建珍周文英裴静波

浙江中西医结合杂志 2020年9期

李晶卢建珍周文英裴静波

功能性排便障碍（functional defecation disorder，FDD）是慢性便秘的一种亚型，其主要特征是排便时盆底肌和肛门外括约肌不协调收缩，和（或）直肠推进力不足，引起肛门出口阻力增加，导致粪便无法正常排出，对患者生活质量产生严重影响[1-2]。目前，药物、食物调整、运动等方法治疗FDD 效果欠佳[3]。研究证实，生物反馈疗法可以显著改善FDD 患者的便秘症状，被多项国内外指南和共识推荐为治疗FDD的首选方法[4-8]。但生物反馈疗法在临床应用尚不广泛，本文主要综述生物反馈疗法在治疗FDD 中的研究进展，以期对临床更高效地运用生物反馈疗法治疗FDD 有所裨益。

1 生物反馈疗法治疗FDD 概述

生物反馈疗法是一种调节疗法，它将人体内一些生理过程的信息转化为声音、图像等可被理解的信号，让患者学会控制紊乱的生理、心理活动[9]。在患者模拟排便时，借助肛门直肠测压器或肌电传感器让患者理解腹壁、盆底、直肠、肛门肌肉用力的状态，纠正错误动作，增加腹内和直肠压力，松弛盆底肌和肛门外括约肌，在反复训练中强化正确动作，掌握正确的如厕行为[10]。

不同机构用生物反馈治疗FDD 的方案各不相同，一项研究中使用的方案值得借鉴：（1）教育患者：向患者解释在排便时他们未能正确的放松盆底肌和肛门外括约肌；（2）增加直肠推进力：在直肠测压器引导下教导患者增加腹内压；（3）训练放松盆底肛门肌群：通过测压器或肌电传感器教导患者在排便时学会放松盆底肛门肌群；（4）训练模拟排便：将润滑的球囊模拟粪便，配合治疗师轻柔地牵拉球囊，教导患者排出球囊[2]。此外一些研究将膈肌训练和直肠感觉训练也融入生物反馈治疗中[11]。生物反馈治疗FDD 的疗程，治疗频率、单次治疗时间尚无统一标准。有研究推荐每两周定期进行5～6 次训练，每次持续30～60min，但应根据患者需求进行个性化训练[12]。

2 生物反馈疗法治疗FDD 疗效

2.1 改善FDD 患者临床症状和生活质量 FDD 患者常表现为排便频率减少、排便费力、排便不尽感、粪便干硬、需要手法辅助排便、肛门堵塞感等，严重影响患者生活质量[13]。Simón 和Bueno[14]研究发现，与对照组相比，腹壁肌电生物反馈治疗后FDD 患者每周排便次数、排便不尽感、排便费力均得到显著改善。Ba-Bai-Ke-Re 等[15]将88 例FDD 患者随机分成生物反馈组和聚乙二醇组，随访6 个月后发现生物反馈组的临床症状、Wexner 评分和PAC-QOL 评分改善程度均明显优于聚乙二醇组。Heymen 等[16]将84 例FDD 患者随机分成生物反馈组、药物组和安慰剂组，结果发现生物反馈组SF-36 评分和PAC-QOL评分较其他两组得到更大改善，认为生物反馈疗法改善了FDD 患者的生活质量。Lee 等[17]对103 例进行生物反馈治疗的FDD 患者进行长期跟踪调查，发现在44 个月时有82.5%患者的临床症状得到长期改善，在2 年时有60%患者保持疗效，在5 年时有58%患者仍保持疗效，所以生物反馈疗法是治疗FDD 有效又长久的方法。一项系统性综述显示，接受生物反馈治疗的患者中有70%～80%临床症状得到显著改善，临床症状的改善程度和改善的人数明显优于接受非生物反馈治疗的患者，且生物反馈治疗后症状得到改善的患者中有55%～82%可以长期维持疗效[18]。

2.2 恢复FDD 患者肛门直肠盆底正常生理功能在正常排便时，直肠和肛门感觉完整，盆底肌和肛门外括约肌松弛，通过无意识地结直肠推进和有意识地增加腹压，使直肠压力超过肛管压力，则粪便排出[19]。Chiarioni 等[20]对109 例FDD 患者进行生物反馈疗法和聚乙二醇治疗的随机对照试验，发现生物反馈疗法组患者的肛门直肠盆底生理功能较聚乙二醇组患者得到更明显改善：经生物反馈治疗的患者盆底肌电图呈异常的比例从治疗前的100%降至治疗6 个月时的16.7%，甚至在24 个月的随访中也保持这一水平；球囊逼出训练失败的比例在治疗6 个月时从100%下降到18.5%，在12 个月时保持这一水平，在24 个月时进一步下降到16.7%，而聚乙二醇组有96.4%的患者在6 和12 个月时仍显示骨盆底肌电图异常和球囊逼出训练失败。Simón 等[14]研究发现，相比对照组，腹壁肌电生物反馈疗法对PDD患者盆底失弛缓指数和异常肌电活动的改善显著，这代表腹壁肌电生物反馈疗法可以恢复PDD 患者的肛门直肠盆底生理功能。Lee 等[17]研究发现，FDD患者在经过生物反馈治疗后，82.4%的患者在模拟排便时恢复了盆底肌和肛门括约肌松弛。排便时放松盆底肛门肌群可促进粪便向前推动，并消除了因肌群不协调收缩引起的逆行蠕动。Rao 等[21]将77 例不协调排便患者分成生物反馈治疗组、假反馈治疗组和标准治疗组（泻药、饮食调节、运动）进行随机对照试验，通过肛门直肠测压、球囊逼出试验、结肠运输时间测定来评估治疗前后肛门直肠盆底的生理功能，结果发现生物反馈治疗组相比于其他两组不仅临床症状得到更大的改善，不协调排便模式和肛门直肠盆底生理功能也得到更大的改善。同时，本研究结合了多种方式的生物反馈疗法治疗，发现比单方式治疗的研究改善更显著，这表明多方式生物反馈疗法结合的治疗模式更值得被推广[21]。综上所述，生物反馈疗法旨在恢复FDD 患者肛门直肠盆底的正常生理功能，纠正不协调排便模式以改善便秘症状[22]。

2.3 不同生物反馈疗法疗效比较临床上常用的生物反馈疗法有肛门直肠测压反馈、腹壁肌电生物反馈、球囊排出训练、直肠感觉训练等[7，23]。一项荟萃分析显示，使用压力生物反馈研究的平均成功率（78%）优于使用肌电生物反馈研究的平均成功率（70%）[24]。也有研究发现，肌电生物反馈和压力生物反馈的疗效均优于球囊排出训练[25]。相较之下，腹壁肌电生物反馈操作更简便，但是否存在一种生物反馈疗法比其他任何生物反馈疗法更有效，仍缺乏证据。临床上选择什么方式治疗更多的是取决于治疗师的个人倾向。国外的一项随机对照试验发现，在家中进行的生物反馈疗法也可以改善排便障碍患者的症状和生活质量，效果和在医疗机构进行无差异[26]。这种在家中进行的生物反馈治疗与在医院进行的生物反馈治疗相比，每个患者在总体医疗费用上可节省860.8 美元，同时还大大提高了便利性，为该疗法治疗更多社区患者提供可能[27]。

2.4 生物反馈治疗FDD 疗效影响因素在整个生物反馈治疗FDD 过程中，对患者和治疗师的要求都很高。生物反馈疗法需要患者高度配合，所以在治疗前患者应先被传授正常排便的生理知识、生物反馈疗法的基本原理和治疗时的注意事项[4]。有研究提出，患者的智力认知情况会影响治疗效果[24]。缪国凤等[28]发现，生物反馈疗法联合认知行为干预治疗FDD的疗效优于单纯应用生物反馈治疗，提示认知行为干预和生物反馈治疗之间具有协同作用，提高患者认知水平可以增强生物反馈治疗FDD 的疗效。同时，FDD 患者常伴有焦虑、忧郁等不良心理状态[14]，应用经颅微电流刺激疗法配合生物反馈疗法治疗FDD患者可改善其不良心理状态并增强疗效[29]。所以，患者的精神心理情况也会影响疗效。此外，训练有素、经验丰富、积极乐观、对患者富有同理心的专业治疗师也是确保治疗成功的关键因素之一[9]，至于最适合提供生物反馈疗法治疗FDD 的治疗师是内科医师、心理医师还是护士尚不明确[22]。