唐卓然，陈雅丽，侯季秋，黄乐曦，王 超，赵海滨

随着生活条件的改善和人口老龄化进程的加快，心血管疾病的患病率逐渐升高，心血管疾病已经成为我国的第一位死因[1]。抑郁是一种常见的精神障碍性疾病，根据流行病学调查，抑郁情绪、抑郁状态和抑郁症在心肌梗死病人中发生率约为20%[2]，Schleifer等[3]通过临床观察发现，心肌梗死发病10 d后，45%的病人被确诊为轻度抑郁，18%的病人符合重症抑郁的诊断标准；3～4个月后再次评估，结果显示，重症抑郁者症状没有改善，而轻度抑郁者中35%的病人抑郁症状加重。焦虑、抑郁等精神障碍与吸烟一样是冠心病的独立危险因素[4]。冠心病伴焦虑、抑郁情绪的病人，多数以躯体化或行为症状为主要表现，与冠心病本身症状难以区分，且病情反复、治疗效果不佳，严重影响病人生活质量[5]。流行病学研究显示：7.0%～49.5%的冠心病病人合并焦虑、抑郁症状[6]，冠心病住院病人合并抑郁症者占17%～27%[7]。涂清鲜等[8]通过临床研究发现，经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后，冠心病病人抑郁患病率增加，可能与PCI术提高交感神经活性和炎症反应相关。根据“心主神明”理论，本课题组认为血瘀是冠心病最主要的证候要素，瘀血内停日久，心脉痹阻，心失血养，故神明紊乱，甚则“心伤则神去”，故提出祛瘀调神之法治疗冠心病合并抑郁，以达“形神合一”。

1 心主神明的内涵

“心主神明”是中医学的重要理论之一，说明五脏之心主司精神意识、思维活动，主宰着人的生命活动。早在《黄帝内经》中就对“心主神明”有详实的阐述，如《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”；《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之处也”；《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”；心居于五脏之首，主宰五脏六腑、形体官窍，相互协同，维持人之生命活动、精神意识、思维活动正常，达到“形与神俱”，正如张景岳解释：“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。中医的五脏之“心”与西医的心脏十分相近，但是在内涵方面具有更为丰富的外延。中医学对心脏的解剖有详细且较准确的描述，在《医学入门》指出：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也”；《类经图翼·经络》言：“心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎……心象尖圆，形如莲蕊……心外有赤黄裹脂，是为心包络”。“心主神明”出自《黄帝内经》，“神明”在《内经》中出现多处，通过梳理分类，综合归纳，“神明”在《内经》中含义有7种，分别为：①代指阴阳；②代指精气；③代指日月星辰；④代指生命活动的主宰及其外在表现；⑤代指神灵、神袛；⑥代指明智如神；⑦“神”“明”连用，并无确切的词义[9]。而《素问·灵兰秘典论篇》说：“心者，君主之官，神明出焉”，则被认为是心主神明论的总纲。中医学尚有“孰主神明”之争，诸多医家认为神明与脑相关，即“脑主神明”。“头者，精明之府”，主张“脑主神明”的代表医家清·王清任在《医林改错》中提出质疑，说：“气之出入，由心所过，心乃出入气之道路，何能生灵及、贮记性？”故得出“灵机记性不在心在脑”的论断。近代医家张锡纯主张“心脑共主神明”，指出“神明之体藏于脑，神明之用发于心”“神明之功用，原心与脑相辅相成”。随着现代科学研究的深入，发现心脏的泵血功能、内分泌功能、心磁场等与脑功能密切相关，其中心脏泵血功能与“心主血脉”一致。说明人的精神意识、思维等活动与心、脑功能密不可分。

2 中医学对冠心病合并抑郁病机的认识

中医学中冠心病属于中医病名“胸痹”范畴，抑郁状态、抑郁症与中医“郁病”类似。冠心病合并抑郁的中医病机为瘀血内停日久，心脉痹阻，心失血养，神明紊乱，甚则心伤神去。《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变，其华在面，其充在血脉”，《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也”，中医学认为心有两方面的功用，即“心主血脉”“心主神明”，《灵枢·痈疽》言：“夫血脉营卫，周流不休”“脉为心之体，血为心之用”，可见心主血脉，血行全身，周流不休，如环无端，营养五脏六腑，四肢九窍，其中血液充盈，运行通畅，以滋养心、脑，若血气不和，心脉闭塞，心血流行涩滞，则心脉失以供养，难以泵血至脑，致心脑同病，神明紊乱，故言“一处神明伤，则两处神俱伤”，体现“心主血脉”是“心主神明”的物质基础。《杂病源流犀浊》云：“血盛则神明湛一，血衰则神气昏蒙”。冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化的病变，引起血管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血、缺氧，对心肌破坏严重。冠心病(胸痹)的病机为心脉痹阻，多由痰浊、瘀血、气滞、寒凝等因素引发，通过对胸痹的临床观察发现：血瘀是临床中冠心病的最主要证候要素，发病率50%～80%[10-11]。血液黏度增高是冠心病的诱因，其与瘀血的病理机制类似，从而证明了血瘀痹阻心脉引发冠心病[12]。心病致郁，则多为瘀血内停日久，心脉痹阻，心失血养，神明紊乱，甚至心伤则神去。并且心肌缺血、缺氧，不能向脑部运输足够的营养物质，心脏泵血功能降低，然而正常成年人每分钟流注于脑组织的血液达750 mL左右，占心输出量的15%～20%[13]，故最终致脑组织缺氧，引起大脑神经功能损伤而产生抑郁。

3 祛瘀调神法

根据冠心病合并抑郁的病机，本课题组认为既有“血脉之疾”，又有“神明之病”；应将“血脉之疾”和“神明之病”视为一体，作为心脏疾患的两个方面，将冠心病(胸痹)和抑郁(郁病)作为一个整体来研究其发病规律及证候特征，即“双心同治”：运用“祛瘀法”治“血脉之心”，“调神法”治“神明之心”[14]。赵海滨教授通过研读中医经典及结合临床经验，总结出“双心方”，药物组成包括：丹参、川芎、百合、酸枣仁，共奏祛瘀调神之功，丹参、川芎以祛瘀，祛除瘀血内停，通畅心脉；百合、酸枣仁以安神，平复神明紊乱，达到“双心同治”之效。临床中常运用双心方加减治疗冠心病合并抑郁状态，疗效明显。根据前期的实验发现，双心方可以通过抑制炎症反应而改善心肌梗死后抑郁[15]，以双心方加减可减少冠心病心绞痛合并抑郁病人的心绞痛发作次数，改善抑郁程度[16]。临床中运用双心方加减，具体根据病人的病情实施个体化治疗。如临证时心虚胆怯者加茯神、磁石等；气血亏虚者加仙鹤草、党参、当归、黄芪等；阴虚火旺者加枸杞子、生地黄、知母等；水饮凌心者加茯苓、白术等；痰火扰心者加黄连、竹茹、清半夏等；痰瘀互阻者加旋覆花、茜草、泽兰等；气滞心胸者加木香、青皮、枳实等；气滞血瘀者加青皮、丹皮、白芍等；寒凝心脉者加桂枝、熟附子、吴茱萸等；气滞化火者加丹栀逍遥散加减；气阴两虚者加北沙参、麦冬等；心肾阴虚者黄精、山茱萸、枸杞子等；心肾阳虚者加肉苁蓉、肉桂等。

4 小 结

心为“君主之官”，其功能包括“心主神明”“心主血脉”，血脉为心之体，供心主司神明之用。胸痹瘀血内停日久，则心脉不畅，血行滞涩，心失血养，则神明紊乱，遂形成冠心病(胸痹)合并抑郁(郁病)，当通畅血脉，调和神明为要，故“双心同治”以祛瘀调神之法治疗冠心病合并抑郁，以期丰富中医药治疗冠心病合并抑郁的相关治疗，裨益于临床。