严 薇，马小静，何 俊，许 娟（武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022）

病例男，69 岁，因胸痛6 d，持续7～8 h 急诊收入我院，6 d 前突发胸痛，持续7～8 h，外院诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物治疗，仍间断胸闷。2018 年2 月1 日医生查房后告知患者可疑室间隔穿孔，建议转上级医院。2018 年2 月1 日我院查体：心界扩大，心尖区可闻及Ⅲ/6 级收缩期杂音，有传导心底部及腋下，心电图提示“下壁、后壁导联异常Q 波，ST段上抬0.1～0.2 mv”，实验室检查：NT-proBNP 2 243 pg/mL；肌钙蛋白Ⅰ9.408 ng/mL；超敏C 反应蛋白211.21 mg/L；血沉73 mm/h；D 二聚体1.814 ug/mL。2018 年2 月1 日床旁超声心动图（图1）：左室节段性室壁运动异常（左室下壁、后壁及后侧壁），左室后壁中间段室壁变薄，可见心肌内膜回声中断，后壁中间段左室心肌内见一大小约18 mm×16 mm 无回声区，其经一内径约3 mm 开口与左室腔相通，收缩期可见经左室射入无回声区的红色加速血流信号，舒张期可见经无回声区射向左室的蓝色加速血流信号，血流峰速2.3 m/s，压差21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），无回声区外侧由心肌组织构成，其上未见明显破口及裂隙，无回声区未与心包腔相通。左室舒张末期内径59 mm，左房前后径45 mm，左室收缩及舒张减退，射血分数为40%，二尖瓣轻-中度关闭不全。2018年2 月2 日左心声学造影检查（图2）：见左室下后壁及后侧壁中间段可见明显造影剂充盈缺损，后侧壁中间段左室心肌内见一大小约18 mm×16 mm 瘤样结构造影剂填充区，其经一内径约3 mm 开口与左室腔相通，此瘤样结构外侧可见菲薄心肌层包裹（厚约1～2 mm），此处心肌造影剂充盈缺损。左室后壁及侧壁基底段造影剂充盈不充分，造影剂充盈延迟，余节段室壁心肌造影剂充盈均匀。心包腔内未见造影剂回声。双平面Simpson 法测得左室舒张末期容量（EDV）159 mL，收缩末期容量（ESV）95 mL，射血分数（EF）值41%。临床诊断：急性ST 段抬高型下壁、后壁心肌梗死心肌夹层、心包少-中量积液、心功能Ⅱ级（Killip）。给予抗血小板、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧、改善心室重构、稳定斑块等药物保守治疗，目前超敏C 反应蛋白等炎性指标仍高，心脏破裂风险极高。2018 年2 月13 日床旁超声心动图（图3）：左室后侧壁中间段左室心肌内见一大小约33 mm×28 mm×25 mm 无回声区与左室腔相通，交通口内径约38 mm，于收缩期可见经左室射入无回声区的红色加速血流信号，舒张期可见经无回声区射向左室的蓝色血流信号，血流峰速1.4 m/s，无回声区外侧由薄层心肌组织（厚约2 mm）构成，其上未见明显破口及裂隙，无回声区未与心包腔相通。左室EF 值估测约32%。2018年2 月22 日CT 检查示（图4）：左室侧壁假性室壁瘤，左室侧壁菲薄，其上见两处缺损，直径分别约1.9 mm、3.6 mm，最大横断面约45.7 mm×31.2 mm。2018 年2 月24 日左心造影（图5）：左室下后壁及后侧壁基底段、中间段可见明显造影剂充盈缺损，后侧壁中间段左室心肌内见一大小约55 mm×31 mm瘤样结构造影剂填充区，其经一内径约5 mm 开口与左室腔相通，此瘤样结构外侧可见菲薄心肌层包裹（厚约1～2 mm），心外膜上可见约12 mm 心肌组织回声连续中断，此处心肌造影剂充盈缺损，提示心肌梗死后心肌夹层破裂假性室壁瘤形成，心包腔中量积液。冠脉造影提示右冠状动脉闭塞，前降支狭窄程度30%。因家属强烈要求出院，行药物治疗。

讨论心肌夹层是心肌梗死后罕见的并发症，是亚急性心脏破裂的一种表现形式。急性心肌梗死后或在随后的心室重构过程中可并发心肌夹层。其特点是心内膜面心肌纤维断裂，血液涌入由心肌纤维螺旋包绕而成的心壁，继而形成血肿井逐渐扩大，而心外膜面心肌纤维结构完整。常发生于下壁[1]。病理上，心肌夹层表现为心肌呈波浪形或匍形通道，其内可充满血肿或是有血液穿行[2]。超声心动图诊断心肌夹层应符合以下标准中至少3 条[3]：①心肌梗死部位可见1 个或多个新发的无回声腔，收缩期扩大，舒张期缩小；②无回声腔区域可见菲薄的心内膜随心动周期活动，但心内膜及心外膜均保持完整；③彩色多普勒超声可见夹层血肿部位与左或右心室腔之间的血流穿梭；④随访过程中夹层血肿可不变或逐渐缩小，并最终由血栓完全填塞；⑤左心室和右心室之间的室间隔内可见波浪形或匍形通道，并由彩色多普勒超声证实；⑥可同时合并室间隔穿孔、假性室壁瘤、乳头肌或腱索断裂及心包积液等。但对于心肌夹层与假性室壁瘤有时难以鉴别，静态观察时前者心外膜及心包腔结构完整，后者心外膜与心包粘连；动态观察时前者舒张期血液进入假腔，后者收缩期血液进入瘤体；两者可能单一出现，也可同时发生[4]。本病例符合上述标准中的①、③、④及⑥。同时左心声学造影除了可以显示心肌缺血区域及微血管的灌注情况，还可以明确心肌与心腔内有无造影剂贯通，也可以观察心包腔有无造影剂显示，从而判断心外膜有无破裂，同时可较为准确判断左室收缩功能。有报道心肌夹层出现在心肌梗死后1～17 d（平均7.5 d）[5]，此病例发生在心肌梗死后6 d，心肌夹层通常始于心肌梗死部位，即左室后侧壁，由于心室腔内高压以及梗死部位的心肌缺血和心肌水肿，导致此处心内膜脆弱、破裂，血液进入螺旋形心肌交界面而形成夹层和血肿，而心外膜面心肌纤维结构保持完整。患者于心肌梗死后20 d CT 及左心造影均提示心肌梗死后心肌夹层破裂假性室壁瘤形成，心包腔中量积液。冠脉造影证实右冠状动脉闭塞，前降支狭窄。左心造影亦提示心肌灌注差。综上所述，此患者病情极其危重，无论行介入或外科手术均风险极高，且预后差。目前临床上诊断心肌夹层的方法有超声心动图、心肌声学造影、CT、MRI 等影像学检查，左心造影有着独特的优势，尤其在早期诊断心肌梗死及其并发症、心肌灌注等方面，给临床提供重要的价值。

图1 2018 年2 月1 日首次床旁超声心动图检查。图1a：两腔观显示左室后壁局部回声中断及心肌夹层血肿，大小约18 mm×16 mm，缺口内径3 mm（箭所示）；图1b：舒张期血流自血肿流向左室腔内（箭所示）；图1c：收缩期血流自左室腔流向血肿内（箭所示）；图1d：四腔观左室后侧壁心内膜面回声连续中断（箭所示）。图2a 左心造影显示左室后壁心肌造影剂充盈缺损。图2b 显示左室心肌内局限性造影剂充盈区。

图3 2018 年2 月13 日床旁超声心动图检查。图3a：四腔面观血肿较之前扩大，大小约33 mm×28 mm（箭所示）；图3b：左室短轴面观缺口较之前扩大，约38 mm。图4 2018 年2 月22 日CT 检查。图4a：显示左室侧壁菲薄，其上见两处缺损，直径分别约1.9 mm、3.6 mm；图4b：三维重建显示左室侧壁假性室壁瘤，最大横断面约45.7 mm×31.2 mm（箭所示）。图5 后侧壁中间段左室心肌内见一大小约55 mm×31 mm 瘤样结构造影剂填充区，其经一内径约5 mm 开口与左室腔相通（箭所示），均较之前扩大。