贾雨楠，王 晶，罗 文，冯 桦，贾旭钊，陈定章

（空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032）

骨间背神经为桡神经走行于前臂的分支，其损伤常引起患者前臂背侧疼痛，上肢伸指障碍，严重时出现腕下垂，常需手术治疗，明确骨间背神经损伤部位、类型和程度对患者的治疗具有重要意义。骨间背神经损伤的超声表现不尽相同，本研究分析总结了骨间背神经损伤的超声图像特征，并与手术探查结果进行比较，旨在探讨超声检查对骨间背神经损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010 年1 月—2018 年6 月对我院临床疑诊为骨间背神经损伤的13 例患者进行术前超声检查，男8 例，女5 例，年龄24～59 岁，平均41 岁。病程15 d～4 年。13 例患者中有5 例患者发病前有前臂过度用力史或不良体位史，2 例患者在发病前有感冒病史（主要表现为全身肌肉酸痛、发烧），2 例患者在发病前有外伤史及手术史，4 例患者无明显诱因发病。所有患者均行超声检查，并随后行手术治疗。

1.2 仪器与方法

所用仪器为GE Logiq E9 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率为9～15 MHz，模式选择肌骨浅表检查条件。方法：受检者将上肢平放于检查床上，前臂向后旋，探头于上臂中下1/3 处做横切及纵切扫查，寻找到桡神经主干后，沿桡神经主干继续向下扫查，在扫查至肱骨外上髁附近时可见桡神经向下走行，分为深支（骨间背神经）及浅支，继续沿深支走行扫查，可见骨间背神经通过旋后肌深层与浅层之间到达前臂骨膜背侧。重点观察骨间背神经的走行、形态及回声变化，测量神经内径及横截面积时取3 次测量的平均值。分析骨间背神经损伤的图像特征及病变情况，并与手术探查结果比较分析。

2 结果

13 例研究对象的超声图像显示为骨间背神经损伤，所见超声图像可分为以下5 类：腊肠样改变5 例、局部增粗4 例、神经断裂2 例、神经鞘瘤1 例、血管骑跨1 例。

腊肠样表现：5 例患者超声显示骨间背神经走形连续，局部出现缩窄，呈沙漏样改变，神经纤维束膜条索样结构消失，回声较对侧明显减低。其中3 例为1 处出现腊肠样表现，2 例为2 处出现腊肠样表现。术中所见与超声结果一致（图1）。

局部增粗：4 例患者超声显示骨间背神经走行连续，经过桡骨小头于旋后肌入口处近端神经局部较健侧内径明显增粗，回声减低，周围组织未见明显异常回声。4 例病例术前超声提示旋后肌综合征，术中所见与超声结果一致（图2）。

神经断裂：2 例患者超声显示前臂背侧瘢痕下方骨间背神经局部中断，断端神经增粗，回声较对侧明显减低，创伤性神经瘤形成，术中所见与超声结果一致（图3）。

神经鞘瘤：1 例患者超声显示桡神经在分出骨间背神经处可见一实性包块与骨间背神经走行密切，实性包块包膜完整，神经从其旁绕过，超声提示骨间背神经鞘瘤，术中所见与超声结果一致（图4）。

血管骑跨：1 例患者超声显示骨间背神经走形连续，回声均匀，行彩色多普勒超声检查显示前臂近桡骨小头处有血管跨过骨间背神经，神经内径与健侧对比无明显粗细变化，术中所见与超声结果一致（图5）。

图1 骨间背神经腊肠样改变，黄色箭头所指为骨间背神经局部缩窄。图2 骨间背神经局部增粗，黄色箭头所指为骨间背神经局部弥漫性增粗，回声减低。图3 骨间背神经断裂，黄色箭头所指为骨间背神经，白色箭头所指为骨间背神经断裂处瘢痕形成。图4 骨间背神经鞘瘤，黄色箭头所指为骨间背神经，M 为骨间背神经鞘瘤。图5 骨间背神经血管骑跨，黄色箭头所指为血管骑跨骨间背神经处。Figure 1.Sausage-like changes of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the constriction of the dorsal interosseous nerve.Figure 2.Thickening of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points diffuse enlargement of the dorsal interosseous nerve with decreased echo.Figure 3.Dorsal interosseous nerve rupture.The yellow arrow point to the dorsal interosseous nerve.The white arrow points the scar formation at the dorsal interosseous nerve rupture.Figure 4.Schwannoma of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the dorsal interosseous nerve,and the M refers to the schwannoma of dorsal interosseous nerve.Figure 5.Dorsal interosseous nerve and blood vessel straddling.The yellow arrow points to the blood vessel straddling the dorsal interosseous nerve.

3 讨论

目前超声诊断周围神经疾病的价值得到越来越多的认可，因其便利、直观、少有禁忌等优势，逐渐成为临床诊断周围神经疾病不可或缺的检查手段之一。

桡神经走行在肘部肱骨外上髁附近时分出深支和浅支。其中桡神经浅支进入前臂，走行于旋后肌、旋前圆肌、指深屈肌和拇长屈肌的浅层及肱桡肌的深层，在前臂中下1/3 处浅出，穿过深筋膜，分布于手背部桡侧半、拇指、食指及中指桡侧半的背侧皮肤，主要为感觉纤维。桡神经浅支损伤常引起腕部感觉异常，包括疼痛、麻木等，并不影响伸腕功能，因此患者因桡神经浅支损伤就诊少，临床上常选择桡神经浅支作为治疗神经缺损的供体神经[1]。

桡神经深支又称为骨间背神经，在桡骨小头前方向下，穿过旋后肌深层与浅层之间到达前臂的骨膜背侧，分出鱼尾支，支配前臂背侧伸肌群，主要为运动纤维，其损伤可导致上肢伸指障碍。早在1996 年，Barnum 等[2]就总结了骨间背神经容易于前臂卡压的5 个部位，分别为肱肌与肱桡肌之间的横行纤维束、桡侧腕短伸肌近端内侧腱缘、桡返动脉及其分支、Frohse 腱弓及旋后肌远侧腱弓。

本研究中1 例患者为桡返动脉卡压骨间背神经，超声检查并未发现骨间背神经形态异常，而在其前臂走形1/3 处可见数支血管跨过神经，术中发现桡返动脉走形变异于骨间背神经前方骑跨，导致骨间背神经卡压。桡返动脉为桡动脉的分支，于旋后肌的表面走行，与桡侧副动脉吻合，共同营养桡侧腕短伸肌，其走形容易发生变异[3]。目前关于桡返动脉卡压骨间背神经的报道不多，其走形变异是否为桡返动脉卡压骨间背神经的原因仍需进一步研究。在临床中，如遇到骨间背神经损伤症状明显，而超声检查未发现骨间背神经走形异常时，可行彩色多普勒超声检查，观察是否有血管跨过神经导致神经卡压。

大部分报道认为[4-5]，Frohse 腱弓是骨间背神经卡压的主要部位。本研究13 例患者中有4 例超声均提示旋后肌综合征，这与其解剖特点密不可分。Frohse 腱弓位于骨间背神经穿行进入旋后肌浅层与深层之间的入口处，为一拱形纤维结构，当前臂被动旋前时，骨间背神经所走形的旋后肌管变窄，Frohse 腱弓可卡压神经。此处骨间背神经卡压的超声表现与其他神经受到卡压时的超声表现一致，显示为神经近端局部增粗，回声减低。

本研究中有5 例患者出现骨间背神经腊肠样改变，超声表现为神经局部出现一处或多处缩窄，呈沙漏样改变，神经纤维束膜条索样结构消失，回声减低。目前关于周围神经腊肠样改变的研究很多，有学者认为[6]神经腊肠样改变与神经两端受到挤压而发生扭转有关，后来又有人在此基础上提出[7]病毒性神经炎导致神经水肿，使神经两端受到牵拉，致使神经扭转。另外，有学者认为[8]这与一种常染色体显性遗传疾病——遗传性压力易感性周围神经病（Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）有关。HNPP 为PMP22基因缺失突变或点突变，PMP22 为一种周围神经髓鞘蛋白，具有保护神经髓鞘不受轻微卡压而损伤的作用，PMP22 基因缺失突变或点突变导致神经髓鞘结构不稳定，易受外界卡压造成损伤[9]。本研究中的5 例患者未行此基因检测，与HNPP是否有关尚不明确。此类患者病因不明，发病隐匿，症状不典型，易漏诊、误诊，超声检查时需加以重视。

13 例骨间背神经损伤的患者中，有2 例为骨间背神经断裂，其中1 例为外伤所致，另1 例为医源性损伤。目前关于骨间背神经医源性损伤的报道较多[10-11]，主要见于前臂血管瘤、脂肪瘤、囊肿切除手术，尺桡骨骨折手术，局部封闭治疗等，另有少量报道[12-13]桡骨小头脱位手法复位后导致骨间背神经损伤。不论是外伤或是医源性导致的骨间背神经损伤通过病史及体征较易做出判断，超声检查过程中明确损伤部位及程度是关键。

超声可清晰显示骨间背神经的走行及其周围组织结构，作为一种检查周围神经病变的手段，受到越来越多的关注，有望成为协助诊断周围神经病变必不可少的检查方法。在行超声检查的过程中，需熟练掌握周围神经的解剖结构，结合患者病史，左右对比扫查，仔细观察神经走行、周围组织结构、神经内径及回声变化，为临床诊断提供重要依据。