丁士新

(中国人民解放军海军安庆医院肾内科，安徽省安庆市 246000，电子邮箱：718890674@qq.com)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症，是临床常见病、多发病。随着糖尿病和DN发病率逐年增加，DN合并急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的患者也日益增多。目前国内针对AKI的流行病学报道较多，有研究显示，AKI在同期慢性肾脏病患者中的发病率达4.6%，且近半数为老年患者[1]。另有报道显示，普通住院患者AKI发生率为3.9%，重症监护室患者发生率超过50.0%，其中8.0%～12.0%的AKI患者需要行肾脏替代治疗[2]。但是，关于DN住院患者并发AKI的报道较少。本文探讨DN住院患者并发AKI的危险因素，为DN并发AKI的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年12月在中国人民解放军海军安庆医院肾内科、内分泌科、心血管科、神经内科、呼吸内科、重症医学中心住院的628例DN患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合DN诊断标准，即糖尿病病史大于5年或有糖尿病视网膜病变；持续蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值(albumin/creatinine ratio，ACR)>300 μg/mg或尿白蛋白排泄率>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 mg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d。排除标准：(1)终末期肾病或者已经开始进行肾脏替代治疗者，包括血液透析、腹膜透析、肾移植；(2)糖尿病合并原发性肾小球疾病、其他继发性肾脏疾病者。其中男性432例，女性196例，年龄18～82(47.9±11.5)岁。本研究获得中国人民解放军海军安庆医院伦理委员会批准，且所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组方法 根据血清肌酐水平和尿量情况，将患者分为AKI组和非AKI组。AKI诊断标准[3]：血肌酐水平在48 h内突然上升，增加值超过0.3 mg/dL(≥26.4 μmol/L)或者血肌酐升高超过入院时50%以上，或者尿量小于0.5 mL/(kg·h) 至少在6 h以上(如果仅用尿量作为AKI诊断标准时，需排除肾后性或者脱水等容量不足引起的尿量减少)。此外，原有慢性肾功能不全的患者住院期间血肌酐若出现突然上升或者尿量突然减少者也归为AKI组。

1.3 观察指标 记录患者入院后静息状态下平均动脉压、身高、体重，检测尿ACR、血常规、血肌酐、血清白蛋白、糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、血浆N-末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)[mL/(min·1.73m2)]=175×(血肌酐，mg/dL)-1.234×(年龄，岁)-0.179×(0.79女性)[4]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验。计数资料以比例或百分率表示，比较采用χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DN患者AKI患病率 入组的628例DN患者住院期间发生AKI者共35例，患病率为5.57%。不同性别DN患者AKI患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、不同eGFR的DN患者AKI患病率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同性别、年龄及eGFR的DN患者之间AKI患病率比较

2.2 DN患者发生AKI的诱发因素 在 DN患者发生AKI的诱发因素中，严重感染所占比例最大，其次为肾毒性抗生素，其他因素还有严重心力衰竭、使用对比剂、急性脑血管意外、呼吸功能衰竭和使用质子泵抑制剂等。见表2。

表2 DN住院患者发生AKI的诱发因素构成比(n=35，%)

2.3 影响DN住院患者发生AKI的单因素分析 AKI组和非AKI组患者的年龄、ACR、LVEF、eGFR比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；但性别、HbA1c、血清白蛋白比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 影响DN住院患者发生AKI的单因素分析

2.4 影响DN住院患者发生AKI多因素Logistic回归分析 以上述单因素分析中具有统计学意义的年龄、ACR、LVEF、eGFR，以及临床上认为与AKI发生相关的性别、HbA1c、血清白蛋白为自变量(除性别赋值为男性=1、女性=0外，其余自变量均以连续变量纳入)，以是否发生AKI为因变量(发生=1，未发生=0)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，年龄大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN住院患者并发AKI的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

表4影响DN住院患者发生AKI的多因素Logistic回归分析

变量β值SE值Wald χ2值P值OR值(95% CI)年龄(岁) 0.0220.00613.852<0.0011.022(1.011,1.032)性别-0.1490.1610.951 0.3320.873(0.631,1.062)HbA1c(%)-0.0050.0410.002 0.8930.902(0.876,0.953)白蛋白(g/L)-0.0100.0121.509 0.3710.924(0.905,0.966)ACR(μg/mg) 0.0380.0720.256 0.0301.047(0.928,1.203)LVEF(%) 0.1260.0694.413<0.0011.204(1.018,1.287)eGFR[x±s,mL/(min·1.73 m2)] 0.0180.00339.085<0.0011.017(1.011,1.024)

3 讨 论

DN是糖尿病患者的重要死亡原因之一，其主要由肾脏微血管病变、肾脏系膜细胞增生和间质纤维化所致，对感染、药物以及肾脏灌注不足的反应比较敏感，可发生AKI。DN并发AKI常常存在一些诱发因素，有研究显示[5]，感染和抗生素的使用是DN患者发生AKI的主要原因，其他原因还包括心力衰竭、大量蛋白尿、药物(利尿剂、对比剂、质子泵抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等)的使用等。本研究中DN患者发生AKI的主要原因是严重感染，其次是肾毒性抗生素的使用和严重心力衰竭，和上述文献报道的基本一致。

本研究结果显示，DN住院患者发生AKI的比例是5.57%，高于普通住院患者的发生率(3.9%)[2]。有研究显示[6]，糖尿病患者发生AKI的风险是非糖尿病患者的约2.5倍，老年患者合并慢性肾病、慢性心力衰竭时，发生AKI的风险升高。老年糖尿病患者合并基础疾病较多，机体免疫力下降，为感染易感人群，其肾脏保钠和保水能力降低，肾脏调节能力受损，血管活性物质下降，易出现肾脏灌注不足，并且老年患者药物动力学和药效学发生改变，清除药物能力下降，易发生肾脏损伤[7]。蛋白尿是发生肾功能衰竭的独立危险因素，大量蛋白尿会导致肾间质弥漫性水肿，蛋白管型可能会堵塞肾小管，DN患者蛋白尿可从微量白蛋白尿发展到大量蛋白尿，因此容易发生AKI。DN患者还易并发心血管疾病，一旦心脏射血分数下降，还会导致肾脏灌注相对不足，严重感染后或者严重呼吸功能衰竭后，将进一步加重肾脏缺血，导致eGFR快速下降。此外，eGFR降低后，药物的清除减慢，一旦使用可能对肾脏有损害的药物，如肾毒性抗生素、对比剂、质子泵抑制剂等[8]，可进一步加重肾脏损伤。本研究多因素分析结果显示，年龄大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者发生AKI的独立危险因素，与上述研究结果基本一致。

总之，DN患者发生AKI的概率较高，年龄大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者发生AKI的独立影响因素，对于老年、大量蛋白尿、慢性心力衰竭和eGFR降低的患者，住院期间要严密监测肾功能变化，以早期发现AKI，早防早治。