葛 勇 李 肪 宫文亮

(安徽医科大学滁州临床学院/滁州市第一人民医院内分泌科，滁州市 239001，电子邮箱：1449654185@qq.com)

随着生活水平的提高，我国糖尿病的患病率居高不下，2013年我国30岁以上糖尿病患者人数已达1.43亿人，且出现年轻化趋势[1]。糖尿病患者血糖控制不理想时，可引起一系列并发症，对患者生命质量造成严重影响，同时也会加重家庭及社会负担[2]。相关研究表明，大血管病变是导致2型糖尿病患者死亡的主要原因，其中动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是糖尿病患者大血管病变的病理生理基础，对糖尿病患者心血管疾病的发生具有一定的预测价值[3]。了解患者外周动脉硬化情况，可以指导2型糖尿病的治疗，降低糖尿病患者心血管疾病的发生率及病死率。本研究探讨糖尿病患者颈动脉与下肢动脉血管斑块形成情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年6月至2017年2月在我院诊治的275例2型糖尿病患者的临床资料。纳入标准：2型糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织制定的标准[4]；均进行颈部及下肢血管彩色超声检查。排除标准：患有恶性肿瘤、痛风、血液系统疾病；合并严重的肝肾功能疾病；孕妇及哺乳期患者；合并心力衰竭及高渗性昏迷患者。275例患者年龄42～82(58.4±11.8)岁，其中男性150例(54.5%)。本次研究患者及其家属均签署知情同意书，通过了相关机构伦理委员会的审查。

1.2 方法

1.2.1 收集资料：收集患者年龄、性别、体质指数、婚姻、职业、吸烟、饮酒以及是否合并其他疾病等情况。

1.2.2 生化指标检测：于患者入院第2天早晨，采集其空腹静脉血5 mL，37℃静置20 min后，4 000 r/min 离心10 min。取血清，采用日立7180型全自动生化分析仪检测血清总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C水平，采用化学发光法检测糖化血红蛋白A1c水平，仪器为美国雅培公司的化学发光免疫分析仪，使用相关配套的试剂。

1.2.3 超声检查：根据中国医师协会超声检查指南，对患者颈动脉及下肢动脉进行超声检查。检测仪器为美国飞利浦iu22彩色多普勒超声仪，采用2.0～5.0 mHz 凸阵探头以及3.0～9.0 mHz线阵探头。患者取仰卧位，检查整个颈总动脉及分叉部、颈内动脉、颈外动脉、下肢动脉中的股总动脉，俯卧位检查腘动脉，膝关节屈曲状态下检查胫前动脉及胫后动脉。记录受试者动脉内径及内膜-中膜厚度(intimal media thickness，IMT)。将IMT大于周围正常值0.5 mm，或IMT>1.5 mm，或IMT高度至少超过周围IMT 的50%，且局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)，则定义为斑块。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响不同部位动脉血管斑块发生的因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同斑块情况患者的一般资料比较 根据斑块情况将患者分为4组，其中混合斑块组106例，单纯颈动脉斑块组43例，单纯下肢动脉斑块组84例，无斑块组42例。单纯颈动脉斑块组、单纯下肢动脉斑块组、混合斑块组患者年龄、高血压患者比例及LDL-C水平均高于无斑块组(均P<0.05)；单纯下肢动脉斑块组、混合斑块组男性比例、吸烟及饮酒者比例、三酰甘油水平均高于无斑块组(均P<0.05)。见表1。

表1 4组一般临床资料比较

注：与无斑块组比较，*P<0.05。

2.2 2型糖尿病患者不同部位动脉斑块形成的危险因素的Logistic回归分析 分别以是否发生颈动脉斑块、下肢动脉斑块或者混合动脉斑块形成为因变量(未发生斑块=0；发生斑块=1)，2.1中有统计学意义的指标为自变量，即年龄(<60岁=0；≥60岁=1)、性别(女性=0；男性=1)、吸烟(否=0；是=1)、饮酒(否=0；是=1)、合并高血压(否=0；是=1)、三酰甘油水平(<1.95 mmol/L=0；≥1.95 mmol/L=1)及LDL-C水平(<2.68 mmol/L=0；≥2.68 mmol/L=1)水平，进行多因素Logistic回归分析，引入变量标准ɑ入=0.05，剔除标准α出=0.10。结果显示，男性、高龄、合并高血压及LDL-C水平≥2.68 mmol/L为2型糖尿病患者颈动脉斑块形成的影响因素(均P<0.05)；男性、合并高血压及三酰甘油水平≥1.95 mmol/L为2型糖尿病患者下肢动脉斑块形成的影响因素(P<0.05)；2型糖尿病患者混合动脉斑块形成的影响因素为高龄、高血压及三酰甘油水平≥1.95 mmol/L(均P<0.05)。见表2。

表2 2型糖尿病患者不同部位动脉斑块形成影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

作为一种全身性动脉系统的血管疾病，AS常可累及多个部位，其中颈动脉及下肢动脉是AS的好发部位[5]。AS的发生受多种因素的影响，如年龄、吸烟、饮酒、血脂水平、合并高血压或糖尿病等。有研究表明，糖尿病患者AS发生率高，且程度较重，预后更差[6]。此外，有学者发现，年龄、性别、三酰甘油是糖尿病患者下肢动脉斑块形成的危险因素，而高LDL-C水平及合并高血压是颈动脉斑块形成的危险因素[7-8]。本研究结果显示，2型糖尿病患者动脉斑块形成233例(84.7%)，其中单纯颈动脉斑块43例(15.6%)，单纯下肢动脉斑块84例(30.5%)，同时合并颈动脉及下肢动脉斑块共106例(38.5%)，高于相关研究的结果[9]。本研究中，下肢动脉斑块形成患者比例较高，这可能是由于糖尿病患者的颈动脉及下肢动脉在血管收缩时所受到的压力不同，不同部位的血流速率也不同[8]。本研究结果还显示，4组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、合并高血压、三酰甘油及LDL-C水平差异均有统计学意义(均P<0.05)，与相关研究结果相似[10]，提示2型糖尿病患者动脉斑块的形成可能受多因素影响。但也有研究表明，单独颈动脉斑块形成的患者年龄较小，同时动脉粥样斑块病变呈向心性，颈动脉发生病变的时间往往早于下肢动脉[11]。

年龄是导致AS的独立危险因素，随着年龄的增长，患者血管内皮功能的紊乱所导致的舒缩功能进一步减退，动脉硬化程度加重[12]。本研究的多因素分析结果显示，与<60岁的患者比较，≥60岁的患者更易形成颈动脉及下肢动脉斑块(P<0.05)，因此应重点筛查老年糖尿病患者发生心血管疾病的高危因素，早期进行评估及治疗干预。本研究还发现，男性患者比女性更容易发生颈动脉及下肢动脉斑块，与相关研究结果相似[13]。这可能与女性患者体内形成雌激素具有血管保护的作用有关，而且女性患者合并吸烟、饮酒等AS的高危因素较少。有研究显示，高血压患者因血流动力学发生改变，血管冲击力会进一步损伤动脉内皮细胞，使细胞功能及结构发生变化，容易诱发AS[14]。本研究结果也显示，高血压是患者颈动脉及下肢动脉斑块形成的影响因素，且合并高血患者下肢动脉发生斑块的风险更高，可能与血压的增高导致肱踝指数降低有关。

除上述因素外，本研究结果还显示，2型糖尿病患者血清三酰甘油、LDL-C水平升高与不同部位动脉斑块发生有关，与相关流行病学研究结果[15-16]相似。相关研究也表明，LDL-C可以通过载脂蛋白B100与细胞外基质作用后，进一步沉积在动脉内膜下形成斑块[17]，因此应积极控制患者血清三酰甘油及LDL-C水平，以降低动脉斑块发生的风险。

综上所述，2型糖尿病患者动脉斑块的发生与多种因素有关，不同部位形成斑块的影响因素也不同，其中男性、高龄、合并高血压及高LDL-C水平是颈动脉斑块形成的影响因素，男性、合并高血压及高三酰甘油水平是下肢动脉斑块形成的影响因素。可通过药物、改变饮食或生活习惯等方法，降低2型糖尿病患者动脉斑块形成的概率。但本研究样本量较少，同时未能控制药物、饮食、遗传、体质、地域等混杂因素，因此还需大样本、多中心研究进一步证实所得结果。