丁晓莉 王 松 周春巧 王 虎 刘海林 张雪林 刘焕云

1.重庆两江新区第一人民医院药剂科，重庆 401120；2.重庆两江新区第一人民医院心血管内科，重庆 401120

心房颤动（atrial fibrillation，AF），简称房颤，是指规则有序的心房电活动被快速无序的颤动波所替代，临床上较为常见［1］。血栓栓塞是AF 的常见并发症，其发病率是非AF 者的6 倍左右，同时也明显增加了脑卒中的发生风险，故AF 患者常需要口服抗凝药来预防血栓形成。华法林是当前临床上最为常用的口服抗凝药之一，是目前预防AF 患者血栓形成的最有效且最经济的治疗方法［2］，但其需要长期服药，多数患者对华法林的认知程度不足，导致服药依从性不高，抗凝相关并发症的发生率较高，故如何提高患者的服药依从性是临床亟待解决的重要难题［3-4］。国内诸多社区医院开始推行家庭医师制模式，以提高治疗依从性，对治疗抑郁症［5］、高血压［6-7］、糖尿病［8］、高脂血症［9］等众多疾病均有报道。新医改政策鼓励药师参与家庭医师团队签约服务，为长期处方患者提供药学服务。广东南海地区家庭药师制［10-12］的探索性研究发现，标准化的开展家庭药师制有利于推动合理用药、节约医疗成本、减轻患者负担。目前尚未见药师参与家庭医师团队提供药学服务后对AF 患者的依从性影响的研究报道。本研究前瞻性以重庆两江新区第一人民医院（以下简称“我院”）收治的AF 患者为研究对象，通过研究探索家庭药师制服务模式对使用华法林行抗凝治疗AF 患者的服药依从性和临床预后的影响，为临床提供参考。

对数据进行分析时使用SPSS 20.0统计学软件，以[n（%）]表示计数资料，使用 χ2检验，以（±s）表示计量资料，采用t检验，多组间的比较采用F检验，进行Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年6 月—2019 年6 月收治的120 例AF 患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组（56 例）和观察组（64 例）。纳入标准：①符合AF诊断标准并确诊；②符合中国医师协会制订的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》［13］的华法林抗凝治疗标准，同时要求服药时间≥1 年；③过往没有服用华法林抗凝治疗，本次也无需联合其他抗血栓药物；④能够获得真实完整的临床资料。排除标准：①近3 个月存在胃肠道大出血或活动性出血等抗凝治疗的禁忌证；②由于心脏手术、甲状腺功能亢进等可逆性因素导致的AF；③存在中重度心血管疾病合并症；④存在恶性肿瘤、主要脏器功能衰竭等合并症，预期寿命＜6 个月；⑤无法正常交流。所有患者参加本研究均以自愿为原则，本研究已通过我院医学伦理委员会的批准，与患者签定知情同意书。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对所有患者进行统一的健康宣教，同时发放华法林用药知识手册和1 个便携式药盒。对照组患者定期进行电话和门诊随访，每月至少1 次。观察组实行家庭药师制签约服务，具体如下：

1.2.1 家庭药师的签约 由患者的家庭医师和家庭药师各1 位在患者出院时与其进行当面签约，同时指定1 名与患者共同居住的家属，三方的关系以及责任和义务就通过签约的形式进行明确。

出院后1 年，观察组的华法林服药依从性问卷总分和抗凝知识问卷总分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

羊水染色体核型结果提示46,XN，未见明显异常。SNP-array分析提示1号染色体长臂末端1q43-44位置存在缺失，片段大小约3.1Mb(图1)，该缺失可导致“1q43-q44缺失综合征”，且目前国内少见报道。该区域涉及SDCCAG8 (613524)、AKT3 (611223)、ZBTB18 (608433)、HNRNPU (602869)、ADSS (103060)等11个OMIM基因。

表1 两组基线资料比较

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.3.1 华法林抗凝治疗掌握情况和服药依从性 采用方曙静等［14］制订的AF 患者服用华法林抗凝依从性问卷和抗凝知识问卷，在通过家庭药师模式干预1 年后进行调查，依从性由饮食、烟酒、服药情况等8 个条目组成，抗凝知识包括AF 的危害、INR 监测频次等11 个问题，其中依从性每个条目采用1～4 分的4 级评分法，“无法做不到”为1 分，“有时做得到”为2 分，“差不多做得到”为3 分，“百分百做得到”为4 分，总分8～32 分，分数与华法林抗凝依从性成正比。抗凝知识掌握为单项选择，每对1 题记1 分，总分为11 分，分数与抗凝知识成正比。

1.3 评价指标

1.2.3 随访及教育 家庭药师定期进行出院后的随访，电话随访每周不少于1 次，上门随访每两周不少于1 次，药学门诊随访每3 周不少于1 次，随访时首先询问患者有无血尿、皮肤出血等并发症，了解患者的INR 值复查情况，根据结果进行1 对1 的用药指导及健康教育，为患者解答疑惑，并为患者提供心理疏导。

最后，道德作为一种核心文化整合不同阶层的文化冲突。道德最重要的功能与作用就是调整个体之间以及个体与社会之间的关系。道德文化价值是维系一个民族、一个社会共同价值追求的思想纽带，具有强大的文化整合力。在当前社会转型的特殊时期，利益主体多元化，各阶层之间的文化冲突愈发明显。社会主义道德以实现最广大人民群众根本利益为目标，应该发挥其协调各个阶层利益冲突的功能与作用。 在协调各个阶层利益冲突的同时，化解其文化冲突，将其整合到中国特色社会主义文化这个先进文化之中，建设民族的科学的大众的社会主义文化，推动社会主义精神文明和物质文明协调发展。

1.3.2 INR 达标情况 根据中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会制订的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》［15］，INR 在2.0～3.0 之间为华法林的最佳抗凝强度，填写记录。INR 达标比率=INR 达到标准次数/INR 总的检查次数×100%。

1.3.3 用药安全性分析 研究全过程记录患者发生血栓及出血不良事件的情况，例如记录全身动脉，如冠状动脉、脑动脉等血管栓塞不良事件的情况；同时记录血尿、黑便、吐血、牙龈出血、皮肤瘀斑、脑出血等出血性不良事件的情况。

1.4 统计学方法

1.2.2 制订个人健康记录本 患者的基本情况和疾病信息，包括临床诊断、用药情况、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）等由家庭药师在患者院期间进行详细的记录，通过上述记录填写患者健康记录本，内容包括华法林的服药安排（如时间、剂量等）和健康的生活饮食及锻炼等教育，同时叮嘱家属帮助记录患者的服药情况及饮食情况。

2 结果

2.1 两组出院后1 年的华法林服药依从性问卷得分和抗凝知识问卷得分比较

由式(1)可知，微波选择性加热矿石矿物时，矿石矿物吸收一定的微波能后，其始末温差与其比热容和热涨系数相关，表8和表9列出了黄铁矿和脉石矿物的比热容和热膨胀系数[17] 。

表2 两组出院后1 年的华法林服药依从性问卷得分和抗凝知识问卷得分比较（分，）

表2 两组出院后1 年的华法林服药依从性问卷得分和抗凝知识问卷得分比较（分，）

2.2 两组出院后1 年的INR 达标率比较

出院后1 年，对照组患者共检查INR 指标997 次，其中达标529 次，达标率为53.1%；观察组患者共检查INR 指标1198 次，其中达标853 次，达标率为71.2%；观察组INR 的达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=76.806，P ＜0.001）。

2.3 两组患者出院后1 年的出血和血栓发生率比较

出院后1 年，观察组患者的出血和血栓发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者出院后1 年的出血和血栓发生率比较［例（%）］

3 讨论

服用华法林抗凝治疗的依从性，是指患者按照医师医嘱坚持服药，同时按要求定期复查INR 的依从程度，对于AF 患者而言，病情轻重与华法林剂量的调整密切相关，同时影响患者的临床预后。如果服药剂量不够，则有可能导致血栓形成，如果服药过量，则很可能导致出血事件，因此按照医嘱服药，定期复查INR 并根据情况进行用药方案的调整具有十分重要的意义，这对患者的服药治疗依从性要求很高［16］。但是，目前多数AF 患者服用华法林的抗凝治疗依从性欠佳，分析主要的原因是医师护士对患者的用药教育程度不足，患者对华法林抗凝知识的掌握程度不佳。近几年，全新的医疗卫生服务模式家庭医师签约制开始应用于临床［17］，国内有调查研究［18-19］报道家庭医师服务的社区接受度较高。药师在解决社区慢病患者家庭用药问题上可以发挥重要作用［20-21］。有药师参与的家庭医师服务更能满足居民的健康需求，使服务的方式更多样、对象更多元、内容更全面［22］，加拿大有学者研究社区药师开具的处方受到患者的信任［23］。医院药学服务亟待转型，培养药学服务型药师［24-25］才能顺应医改的方向。

本研究在国内首次探讨家庭药师制模式在AF患者中的应用效果，由1 名家庭医师和1 名家庭药师在患者出院时与其进行当面签约，由家庭医师团队指定1 名与患者共同居住的家属，三方的关系以及责任和义务通过签约的形式进行明确，并制订个人健康记录表，通过定期、多样化的随访来增加患者用药教育的成效。本研究结果显示，观察组患者出院后1 年的INR 达标率、服用华法林的依从性得分和华法林抗凝知识掌握程度得分均高于对照组，同时观察组的血栓和出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示与常规干预比较，家庭药师制服务模式能显著提高患者对华法林抗凝知识的知晓率，促进患者按时按医嘱服药和复查INR，治疗依从性明显得到改善，更容易使INR 控制在最佳范围内，降低出血和血栓事件的发生率。本研究通过电话、门诊随访、上门随访等形式的延续性干预使得家庭药师与患者关系更为密切，通过电话及当面的交流使药师、患者及家属三者的合作关系更为长久，在为患者进行家庭药箱整理等家访过程中，同时针对患者进行健康的生活方式教育，这样有更高的教育效率。除此之外，家庭药师还可通过网络，如微信公众号、微信咨询群，qq咨询群等方式来对患者进行健康教育和指导。虽然两组的出血和血栓并发症发生率比较差异有统计学意义，但这可能与本临床研究的例数较少相关，期待国内更大样本的研究来探讨其对AF 患者临床远期预后的影响。