张 霞 李云霞 张 艳 张媛媛 孙中华▲

1.解放军总医院京北医疗区红山口门诊部，北京 100091；2.解放军第984 医院康复医学科，北京 100094

抑郁症是临床上常见的精神障碍性疾病，其临床特征主要表现为持久的心情低落，可有自杀念头或行为，对于年龄≥60 岁的特定人群诊断为老年抑郁症，考虑与机体老化、精神挫折、多种躯体疾病及生活孤单等因素相关，严重影响老年人的心理健康。据统计老年抑郁症的发病率为3%～5%，有的城市可高达16%［1］。调查研究发现，2000—2010 年约22.6%的老年人患有不同程度的抑郁症［2］。世界多国人口老龄化严重，诊断为老年抑郁症的患者也逐年增加，这应该引起广大医护人员的高度关注，应积极研究老年抑郁症患者的治疗方法。由于多数老年人伴有各脏器功能减退，多发共病，甚至衰弱状态，对药物的耐受性降低，这增加了老年抑郁症患者药物选择的难度。舒肝解郁胶囊是最早获得国家食品与药品监督管理局批准的抗抑郁中成药，可用于临床治疗轻度与中度抑郁症患者，为进一步证明舒肝解郁胶囊的疗效与安全，本研究以舍曲林作为对照药物进行临床研究，研究共8 周。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2016 年4 月—2019 年10 月在解放军第984 医院康复医学科及解放军总医院京北医疗区红山口门诊部就诊的老年抑郁症患者75 例，年龄60～80 岁，男女不限，按随机数字表法将其分为治疗组（疏肝解郁胶囊）和对照组（舍曲林）。治疗组38 例，男15 例，女23 例；平均年龄（66.3±5.6）岁；大学及以上学历14 例，高中学历16 例，初中及以下学历8 例；合并高血压病（3～10 年）11 例、糖尿病（5～8 年）6 例，慢性冠脉综合征（1～5 年）7 例。对照组37 例，男14 例，女23 例；平均年龄（65.9±4.8）岁；大学及以上学历13 例，高中学历17 例，初中及以下学历7 例；合并高血压病（2～11 年）13 例，糖尿病（5～9 年）5 例，慢性冠脉综合征（2～6 年）5 例。所有慢性病病例均经慢性病管理及长期口服药物控制平稳。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》［3］中抑郁症诊断标准；②参照《中国抑郁障碍防治指南》［4］中汉密尔顿抑郁量表17 项版（HAMD-17）的轻中度抑郁诊断标准，HAMD-17 评分为≥17 分，≤24 分；③首次发病，单相抑郁；④意识清楚，认知功能正常，无理解及表达障碍；⑤口服药物前检查肝功能、肾功能、甲状腺功能、空腹血糖、电解质及尿常规、血常规、心电图、体温、血压等，检查结果大致正常（有临床意义异常者除外）；⑥所有患者均知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①合并严重的身体疾病、癫痫；②疑似或确有药物、酒精依赖史；③有精神病家族史或亲人自杀史；④对舒肝解郁胶囊与盐酸舍曲林过敏，或以往有类似药物过敏史；⑤严重自杀倾向或合并精神病性异常症状，需要应用其它精神药物及电抽搐治疗；⑥入组前两周用过抗抑郁或抗精神病药物治疗。

脱落与中断标准：①观察过程中病情恶化；②因不良反应自行或被要求停止治疗；③治疗观察期间依从性差、不按规定服药或不能按期随访、资料不全；④治疗中发生意外而不能坚持治疗。统计所有脱落病例不良反应。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方法 治疗组口服舒肝解郁胶囊，每次2 粒，2 次/d，早、晚餐后口服，观察疗程共8 周，该药由四川成都康宏药业公司生产，产品批号：150213、170318、191102，规格：0.36 g×28 粒，药物组成：贯叶金丝桃和刺五加。对照组口服舍曲林片，治疗初始剂量为50 mg/d，1 周内加至100 mg/d，早晨顿服，观察疗程共8 周，该药商品名为左洛复，由辉瑞制药有限公司生产，产品批号：80M73671、30S27791、30X78079，规格：50 mg×14 片，主要成分为盐酸舍曲林。研究观察期间不再应用治疗抑郁的其他中、西药制剂及其他治疗方法。有睡眠障碍的患者允许服用酒石酸唑吡坦，10 mg/d，临睡前顿服。

1.2.2 疗效判定标准 按照《中国精神疾病防治指南》［5］中相关临床疗效判定标准，在治疗前及治疗第2、4、8 周末分别采用HAMD-17 评分，并按HAMD-17 减分率判定疗效，减分率=（治疗前总分-治疗后总分）／治疗前总分×100%。治愈：减分率≥75%；显效：50%≤减分率＜75%；有效：25%≤减分率＜50%；无效：减分率＜25%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.2.3 不良反应判定标准 应用治疗伴发症状量表（TESS）［6］进行评定，TESS 于1973 年由美国美国国家精神卫生研究所编制，用于评定各种精神药物引起的成年病人副作用，包括各系统的症状，可以全面反映药物的副反应，并对症状的严重度、与药物的关系及采取的措施加以评定。在用药过程中严密监测患者的临床症状和各项检查指标，治疗前后进行实验室检查包括：血、尿常规、肝、肾、甲状腺功能、血糖、电解质、心电图、体温、血压等各1 次，特殊情况下随时进行复查。

1.2.4 量表评测 由经过统一培训的评分医师独立完成，并对两组评定结果进行比较分析，但不参与试验观察。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各时间点HAMD-17 评分比较

两组时间点及交互作用比较，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01），组间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示两组随着时间的延长，HAMD-17 评分均下降。进一步两两比较，组内比较：与治疗前比较，两组治疗2、4、8 周HAMD-17 评分均下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；组间比较：两组同期比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后各时间点HAMD-17 评分比较（分，）

表1 两组治疗前后各时间点HAMD-17 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

2.2 两组总有效率比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组总有效率比较［例，（%）］

2.3 两组不良反应分析

治疗前后两组各项实验室检查项目均在正常范围。治疗过程中，治疗组出现不良反应4 例（占10.5%）：头晕1 例，腹泻1 例，恶心、纳差2 例；对照组出现不良反应11 例（占29.7%）：口干2 例，嗜睡3 例，便秘2 例，恶心、纳差4 例；治疗组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.321，P=0.038）。以上不良反应症状较轻，未予处理，均逐步消失。两组治疗过程中均无脱落与中断病例。

3 讨论

老年抑郁症属于精神疾病的一种，现代社会中比较常见，发病率高，甚至超过青年群体，常与器质性疾病相互影响，出现认知功能下降，严重者出现自杀意念与行为，对老年患者的健康状况及社会功能产生了巨大影响［7］。老年患者常合并其他躯体疾病，且身体各器官功能逐渐衰退，对抗抑郁药物的耐受性较差。因此，探讨安全、高效的老年抑郁症治疗药物具有重要的临床意义，并且治疗越早，疗效越好。目前，关于抑郁症的发病机制尚不明确，研究发现［8］，大脑突触间隙神经递质5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）与去甲肾上腺素水平下降会导致抑郁症的发生。由于老年抑郁症患者机体代谢较慢，且现有抗抑郁药物不良反应较多，故中医治疗受到高度关注［9］。中医学理论中，抑郁症属于“肝躁”“郁证”范畴，肝失疏泄、情志所伤、脾失健运、阴阳气血失调、心神失常是引起抑郁症的主要原 因［10］。

疏肝解郁胶囊是中药复方制剂，具有明确的抗抑郁作用［11］，其在治疗老年抑郁症方面取得显著效果，且不良反应较小［12］，其主要成分是贯叶金丝桃和刺五加。贯叶金丝桃有清热解毒、开郁安神的功效，刺五加能够镇静、抗疲劳，具有促进免疫的作用，两者协同具有舒肝解郁、健脾安神的作用［13］。大量研究表明［14-16］，贯叶金丝桃提取物在治疗轻、中度抑郁症患者中明显优于安慰剂。临床相关研究［17-18］发现，疏肝解郁胶囊能够非特异性竞争抑制5-HT、DA 以及去甲肾上腺素的重吸收，提高突触间隙单胺类递质的水平，以实现抗抑郁的作用，从而改善老年抑郁症患者的临床症状，与传统抗抑郁药物具有一定相似性，但不良反应发生率较小，是目前医药界公认的抗抑郁中成药。傅锦华［19］、王含彦等［20］的研究结果证实，舒肝解郁胶囊可通过重新调节大鼠内侧前额叶皮质和海马组织的DA、5-HT、谷氨酸及γ-氨基丁酸递质水平及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能、提高神经营养因子水平，从而发挥抗抑郁的作用。安全性方面，疏肝解郁胶囊使用可引起恶心、头痛、头晕、便秘、口干、腹泻等不良反应，均不严重，在药物治疗一定时间内，均可逐步消失，无需特殊处理［21］。邹卿等［22］通过meta 分析，认为老年抑郁症患者人群中服用舒肝解郁胶囊在安全性方面具有优势。

目前针对老年抑郁症的主要治疗措施仍以药物干预为主，药物治疗中选择性5-HT 再摄取抑制剂类药物，因其疗效肯定、副作用少被推荐为用于老年抑郁症治疗的一线用药［23］，舍曲林便是其中之一。本研究主要采用临床对照研究的方式，对舒肝解郁胶囊和舍曲林治疗首次发病的老年轻、中度抑郁症患者的临床疗效以及其安全性进行比较，整体分析发现，两组时间点及交互作用差异均有高度统计学意义 （均P ＜0.01），组间比较,差异无统计学意义（P ＞0.05），提示两组随着时间的延长，HAMD-17 评分均下降。两组在治疗第2、4、8 周末HAMD-17 评分均较治疗前下降（均P ＜0.05）；两组无论治疗前还是治疗后各时间点的HAMD-17 评分比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；另外，两组总有效率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。可见，临床治疗老年轻、中度抑郁症患者，舒肝解郁胶囊和舍曲林均具有较好的治疗效果，且疗效相当。临床观察发现，治疗2 周后HAMD-17 评分开始下降，通常在治疗4 周后下降明显，患者病情开始好转，考虑与老年人群在药物代谢方面的速度相对较慢有关，治疗8 周后，患者病情明显好转，部分痊愈，总体显示，舒肝解郁胶囊与舍曲林的起效时间与整体疗效相当。不良反应方面，本研究观察中，两组均具有较好的耐受性，没有出现严重的不良反应事件，治疗过程中疏肝解郁组出现头晕、腹泻等不良反应占10.5%，舍曲林组出现口干、嗜睡等不良反应占29.7%，均症状轻微，未予处理，逐步消失，与既往报道［12］一致。但治疗组不良反应发生率低于对照组（P ＜0.05），说明舒肝解郁胶囊副反应少，具有更高的安全性。黄玲等［24］在一项关于舒肝解郁胶囊的荟萃分析中得出同样结论，显示舒肝解郁胶囊具有较好的安全性和耐受性。谢敏敏等［25］通过综述舒肝解郁胶囊治疗老年抑郁症的应用进展，也提示舒肝解郁胶囊与常规抗抑郁类药物疗效相当，且不良反应少，治疗依从性更高。

综上所述，舒肝解郁胶囊作为一种纯中药制剂，与西药盐酸舍曲林治疗效果相似，副作用更少，患者易于接受，治疗效果肯定，安全性高，是轻、中度老年抑郁症患者的理想选择。但本研究样本量较小，属于病例对照研究，观察期仅8 周，疗程相对较短，其长期治疗效果需进一步随访研究。