孙 慧 郭艳梅 李君娥 霍习敏 徐梅先

河北省儿童医院重症监护科，河北石家庄 050031

社区获得性肺炎（CAP）是儿童最常见的呼吸系统感染性疾病，是5 岁以下儿童死亡的首要原因［1］，在发展中国家死亡率高达30%［2］。CAP 常见的病原包括细菌、病毒、支原体等。其中肺炎支原体（MP）是一种介于细菌和病毒之间的胞外寄生菌，通过飞沫和气溶胶传播，人群普遍易感，并且具有周期流行的特点，是学龄期和学龄前期儿童CAP 最常见的病原体之一［3-4］。MP 引起的肺炎支原体肺炎（MPP）占住院CAP 患儿的10%～40%［5］，且呈现低龄化趋势。MP 与其他病原混合感染可使病情加重、迁延难愈，是导致难治性MPP和重症MPP 的重要原因，研究显示，MPP 混合感染检出率为13.6%～59.8%［6］。了解MPP 患儿混合感染情况，分析其临床特征和危险因素，有助于合理使用抗生素、优化治疗方案。本研究对615 例MPP 患儿混合感染情况进行分析，探讨不同混合感染类型的流行病学特点、临床特征，以期为临床诊断和治疗提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年6 月—2018 年6 月于河北省儿童医院住院的615 例MPP 患儿，其中男347 例，女268 例，年龄1 个月～14 岁。纳入标准：①MPP 诊断参照《诸福棠使用儿科学》［7］；②初次入院治疗，临床资料齐全；③接受过细菌学、病毒学相关检测。排除标准：①合并严重的其他系统或脏器基础疾病，如肝肾功能障碍、免疫系统疾病等；②入院前已经使用抗生素治疗；③入院前1 个月内有严重感染、外伤、手术、输血史，入院前3 个月内使用过免疫调节药物。依据病毒、细菌、衣原体检测结果，将患儿分为单一感染组（仅感染MP）和混合感染组，混合感染组又分为混合病毒组、混合细菌组、混合衣原体组。

1.2 诊断标准

MPP 诊断标准［7］：①发热或无热，持续性剧烈咳嗽；②肺部体征不明显；③影像学见肺间质浸润性病变、大叶性肺实变或肺门阴影加重/淋巴结肿大；④血中MP 特异性IgM 抗体（MP-IgM）阳性，或痰MP-DNA阳性。混合细菌感染诊断标准［7］：血标本阳性、痰标本纯培养阳性、支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌定量＞104CFU/mL 或BALF 细胞内细菌阳性。混合病毒感染诊断标准［7］：BALF 或痰呼吸道病毒检测阳性。肺炎衣原体感染诊断标准［7］：血清肺炎衣原体抗体IgM阳性。

1.3 观察指标及检测方法

所有患儿入院后24 h 内抽取静脉血5 mL 送检，进行血常规［白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）］、C 反应蛋白（CRP）、肺炎衣原体/MP IgM 检测；患儿入院24 h 内采集痰液，进行细菌培养，依据菌落特点、革兰染色及生化方法进行致病菌鉴定，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；收集患儿鼻咽抽吸物，提取标本中的DNA，采用免疫荧光法对呼吸道合胞病毒、流感病毒A 和B 型、副流感病毒1～3 型、腺病毒、人类鼻病毒、人类偏肺病毒、人类博卡病毒进行检测，试剂盒购自美国Chemicon 公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单一感染组和混合感染各组患儿一般资料比较

混合感染组中，混合病毒组72 例（57.14%）、混合细菌组33 例（26.19%）、混合衣原体组21 例（16.67%）。四组年龄、发热＞10 d 及肺外并发症比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），混合病毒组、混合细菌组年龄、发热＞10 d 比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。混合衣原体组发热＞10 d、肺外并发症者占比高于单一感染组（P ＜0.05），而性别、喘息比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 混合感染的病原构成

混合病毒感染者中人类鼻病毒占31.94%，人类博卡病毒占20.83%，呼吸道合胞病毒占16.67%，副流感病毒1～3 型占12.50%，流感病毒A、B 型占5.56%，腺病毒占4.17%，人类偏肺病毒占1.39%，人类鼻病毒+人类博卡病毒占4.17%,人类鼻病毒+呼吸道合胞病毒占1.39%,人类鼻病毒+副流感病毒1～3 型占1.39%；混合细菌感染者中肺炎链球菌占48.48%，流感嗜血杆菌占15.15%，卡他莫拉菌占12.12%，金黄色葡萄球菌占3.03%，铜绿假单胞菌占3.03%，肺炎链球菌+流感嗜血杆菌占9.09%，肺炎链球菌+卡他莫拉菌占6.06%，流感嗜血杆菌+卡他莫拉菌占3.03%。

表1 单一感染组和混合感染各组患儿一般资料比较［例（%）］

2.3 单一感染组和混合感染各组实验室检查指标水平比较

各组WBC、NEU、CRP 水平比较，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。混合细菌组WBC 和CRP 水平高于单一感染组（P ＜0.05），混合病毒组NEU 水平低于单一感染组（P ＜0.05）。见表2。

表2 单一感染组和混合感染各组实验室检查指标水平比较（）

表2 单一感染组和混合感染各组实验室检查指标水平比较（）

2.4 混合感染的多因素logistic 分析

分别以混合病毒、细菌、衣原体感染为因变量，对单因素分析中P ＜0.05 的自变量赋值：年龄（0=年龄＜3 岁，1=年龄≥3 岁）、肺外并发症（0=无，1=有）、发热＞10 d（0=无，1=有）；WBC、NEU、CRP 无需赋值，直接纳入分析。多因素logistic 分析结果显示，年龄是混合病毒感染的保护因素，肺外并发症是混合病毒感染的独立危险因素（P ＜0.05）；年龄是混合细菌感染的保护因素，发热＞10 d、WBC 是混合细菌感染的独立危险因素（P ＜0.05）；年龄是混合衣原体感染的独立危险因素（P ＜0.05）。见表3～5。

表3 混合病毒感染的多因素logistic 分析

表4 混合细菌感染的多因素logistic 分析

表5 混合衣原体感染的多因素logistic 分析

3 讨论

CAP 是我国儿童最常见的住院病因，每年约有2100 万例CAP 患儿［3］，其中MPP 占10%～40%，在5岁以上CAP 住院患儿中MPP 可达50%以上［8］。近年来研究显示，MPP 患儿的发热时间延长、呼吸道症状加重，肺外损伤和其他并发症的发生率均有升高［9］。这可能与MP 损伤气道黏膜细胞，导致黏液-纤毛清除能力降低，易与其他病原体混合感染有关［10-14］。MP 与其他病原体混合感染的检出率在浙江地区为51.7%［15］，北京市MPP 患儿的研究结果为13.6%［6］，国外Michelow等［16］的研究结果为52%。本研究结果显示，混合感染检出率为20.49%，其中混合病毒感染72 例（57.14%）、细菌感染33 例（26.19%）、衣原体21 例（16.67%）。病原体的分布差异较大，如Michelow 等［16］的研究就以合并肺炎衣原体感染的检出率最高，这可能与不同地区抗生素应用情况及环境中接触不同病原体的机会有关。

本研究中混合病毒感染以人类鼻病毒、人类博卡病毒、呼吸道合胞病毒为主，而Chen 等［17］研究发现，流感病毒A、B 型和腺病毒为主要混合感染病毒，程力平等［18］发现，呼吸道合胞病毒和副流感病毒1～3 型为主要感染病毒。这与不同地区呼吸道病毒流行状况有关，诊疗中应对本地区流行的病毒予以关注。本研究混合细菌感染以肺炎链球菌（48.48%）和流感嗜血杆菌（15.15%）最多，其中肺炎链球菌占比接近50%，并且两种细菌合并感染的检出率较高（18.18%）。肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎的主要病原体［19］，在临床诊疗过程中，应注意针对不同细菌感染选择合适的抗生素，避免耽误病情。本研究衣原体感染检出率较低，但在许多地区衣原体合并MP 感染已成为CAP 的主要类型，且衣原体感染更加隐匿［20］，因此不容忽视。

logistic 回归显示，年龄≥3 岁是儿童支原体肺炎混合病毒和细菌感染的保护因素，这与张先红等［21］和叶辉等［22］的研究结果基本一致，其原因可能与儿童呼吸系统和免疫功能的成熟有关。随着年龄增长儿童对病原体的抵抗力增强，呼吸道屏障作用和清除病原体的能力增加，机体更不容易被病原体侵袭。此外，针对混合病毒感染患儿，肺外并发症是其独立危险因素，如患儿发生胃肠道症状应警惕混合感染；对混合细菌感染的患儿，发热＞10 d 和WBC 是其危险因素，这与相关研究结果一致［23］，提示对于热程较长、WBC 水平增高的患儿应该加强病原菌的检测，合理应用抗生素；针对混合衣原体感染的患儿，年龄是其独立危险因素，年龄越大的儿童混合衣原体感染的概率更大，这与肺炎衣原体感染的年龄分布趋势一致［24］。

综上所述，本地区MPP 混合感染检出率较低，年龄越小混合感染检出率越高，混合感染病原体以病毒为主，其次为细菌感染，年幼儿以混合病毒和细菌感染为主，年长儿应警惕混合衣原体感染，发热时间长、WBC 升高须注意细菌感染。