熊洪亮，林双泉，董一飞，杨娇，史子敏，项明峰，郝华，孙兴兰，王雨，汪贻熙，杨晴，程晓曙

作者单位：330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院 心血管内科（熊洪亮、董一飞、杨娇、孙兴兰、王雨、汪贻熙、杨晴、程晓曙），泌尿外科（林双泉、史子敏、项明峰），病理科（郝华）

1 临床资料

患者，女性，12 岁，以“高血压查因”入院。患者3 个月前反复出现胸闷痛，每次持续数分钟，可自行缓解。3 天前就诊于我院门诊，发现血压升高，当时测血压150/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。否认特殊疾病史。入院查体：右上肢血压152/93 mmHg，四肢血压对称，踝臂指数正常，其余查体无明显异常。入院后完善相关检查。实验室检查：红细胞 5.48×1012/L，血红蛋白 151 g/L；血肌酐 36.98 μmol/L，尿素氮 2.26 mmol/L，血钾3.01 mmol/L，血钠 134.9 mmol/L，血氯 94.96 mmol/L；24小时尿钾 16.57 mmol/L，尿钠 107.2 mmol/L，尿氯100 mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值 90.56 mg/g；游离三碘甲状腺原氨酸 4.25 pg/ml，超敏促甲状腺素11.078 mIU/L；醛固酮（卧位）69.7 ng/dl，肾素（卧位）＞17.48 ng/（ml·h），血管紧张素Ⅱ 211 pg/ml，促肾上腺皮质激素（ACTH）16.43 pg/ml，皮质醇节律正常，性腺六项正常，血儿茶酚胺全套正常，其余化验未见异常。超声心动图示：室间隔厚度 9 mm，左心室后壁厚度 8 mm，三尖瓣、主动脉瓣微量反流，其余指标未见明显异常。腹部、颈动脉、肾动脉超声未见异常。胸腹部CT 血管造影（CTA）未见异常征象，无主动脉缩窄，肾动脉未见狭窄。肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显异常，右肾小囊肿。双侧肾脏薄层增强CT 扫描：右肾上极实质等密度小结节，无明显强化，考虑囊肿性病变。腹部MRI 显示：右肾小囊肿，直径5.8 mm。24 h 动态血压：全天平均血压139/90 mmHg，血压曲线非杓型。虽然CT 及MRI 均显示右肾上极小结节为小囊肿，但结合患者病史及相关辅助检查，考虑为肾素瘤可能性大，遂在局麻下行分侧肾静脉取血，以评估右侧肾脏肾素分泌情况，结果示右侧肾脏肾素活性远远超过检测上限，其水平明显高于左侧肾脏（表1）。患者住院期间给予口服钾片补钾，但血钾未能回到正常水平，未使用降压药物及其他药物。

表1 该例患者分侧肾静脉取血结果

2018 年11 月12 日，在全麻下行腹腔镜右侧肾脏肿物切除术。术中可见右肾上极肾脏表面一灰白色似珍珠样肿物（图1），手术成功剔除。病理报告：标本组织呈灰黄色，肿瘤组织呈束状排列，瘤细胞呈梭形（图2）。免疫组化结果示：瘤细胞抗黑素瘤特异性单抗（HMB45）(-)、白细胞分化抗原（CD34）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（+）、B 淋巴细胞瘤-2 基因（Bcl-2）（+）、细胞角蛋白（CK）（-）、间叶源性肿瘤标记（Vim）（-）、白细胞分化抗原（CD117）（-）、白细胞分化抗原（CD10）（-）、白细胞分化抗原（CD99）（-）、威尔姆瘤核蛋白（WT-1）（-）、人黑色素瘤标记物（Melan-A）（-）、可溶性酸性蛋白（S-100）（-）、增殖细胞核抗原（Ki-67）约5%（+），碘酸雪夫染色（PAS）（-）。病理诊断为肾球旁细胞瘤。瘤体切除当天血压恢复到正常水平。术后第6 天：肾素 0.03 ng/（ml·h），血管紧张素 74.14 pg/ml，醛固酮 12.45 ng/dl，血钾4.28 mmol/L。

图1 肾素瘤大体标本

图2 应用苏木素-伊红染色和免疫组化染色对肾素瘤的形态学观察

2 讨论

本例患者具有以下特点：（1）青少年儿童，发育正常，体重正常，无高血压家族史；（2）血压明显升高；（3）外周血醛固酮及肾素活性明显升高；（4）顽固性血钾低。具有肾素瘤典型的“三高一低”的临床表现，即严重的高血压、高肾素、高醛固酮和低血钾水平症侯群。肾素瘤是一种十分罕见的肾脏内分泌肿瘤，肿瘤来源于肾小球旁器入球小动脉演化的平滑肌细胞，是以合成、分泌肾素为主要特征的肿瘤。目前国际上报道仅100 例左右，好发年龄为20～30 岁，年龄小于15 岁的患者报道较少。本例患者年龄仅有12 岁，在临床上实属罕见。

在CT 图像上，由于瘤体与肾脏实质密度相似或者稍低，再加上肿瘤体积往往较小，常位于肾实质内部，所以CT 扫描往往容易漏掉病变。本例患者起初就是因为瘤体体积小，位于肾脏皮质外侧，形似囊肿，造成漏诊。因此在临床上对于高度怀疑肾素瘤的患者，应仔细阅读CT 图像，必要时完善薄层增强CT 扫描，避免漏诊。

在本病例中，采用分侧肾静脉取血进一步明确肿物的性质，发现瘤体侧肾脏大量分泌肾素，进一步证实了初步诊断。据文献报道，临床上高度怀疑肾素瘤的患者均应完善分侧肾静脉取血，以明确肾素瘤的诊断。然而也有研究表明，分侧肾静脉取血用于诊断肾素瘤，其敏感性较低，仅有56%，这可能与肾素瘤大多数位于皮质区，其静脉血容易回流至肾囊静脉有关。

综上所述，肾素瘤容易漏诊，在临床工作中遇到高度怀疑肾素瘤的患者时，应仔细阅读影像图像，避免漏诊。另外，当影像学检测手段无法确定肿物性质时，分侧肾静脉取血可作为一种十分有优势的定性定位诊断方式。