许晶晶，姜琳，宋莹，蒋萍，刘如，王欢欢，姚懿，徐娜，李建新，赵雪燕，高展，陈珏，乔树宾，杨跃进，高润霖，徐波，袁晋青

随着人口老龄化及城市化进程加快，我国居民心血管疾病尤其是冠心病的发病率逐年上升，疾病负担逐年增加[1-2]，而经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）也已成为冠心病患者常见的治疗方式。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）和PCI 后患者的标准药物治疗方案[3]。然而临床实践发现，部分患者即使规范应用双联抗血小板药物，仍然存在血小板高反应性（HTPR），即所谓抗血小板药物抵抗现象，进而发生心肌梗死、脑卒中、死亡等不良心脑血管事件[4]。因此，通过血小板功能检测明确患者对阿司匹林、氯吡格雷治疗后的血小板反应性，尤其对于PCI 后血栓形成高风险的患者具有重要的临床价值。

目前，有关阿司匹林及氯吡格雷同时发生HTPR即双药抵抗的研究少见。小样本研究显示[5]，在接受急诊PCI 的患者中，约8%的患者对阿司匹林及氯吡格雷均未产生应有的抗血小板反应。血小板功能检测如血栓弹力图（TEG）是发现HTPR 的重要方法，也为抗血小板药物的个体化治疗提供参考依据[6]。本研究旨在通过对单中心、大样本接受PCI 的冠心病患者2 年随访结果进行分析，探讨对阿司匹林及氯吡格雷均发生药物抵抗的影响因素及其与临床远期预后之间的关系，为临床个体化治疗提供参考。

1 资料与方法

研究对象：本研究为前瞻性队列研究，纳入自2013 年1 月至2013 年12 月于阜外医院行PCI 并行血小板功能检测的冠心病患者6 785 例。按常规方法行PCI。排除标准：（1）有家族血液病史或明显出血倾向；（2）入院前1 周有重大手术史；血小板计数＞450×109/L 或＜100×109/L；（3）血红蛋白＜80 g/L；（4）骨髓增生异常综合征、异性蛋白血症患者；（5）对阿司匹林或血小板P2Y12受体拮抗剂过敏者。本研究已通过我院伦理委员会审核（伦理申请号：IRB2012-BG-006，批准号：2013-449）。

用药方法：对无禁忌证患者，术前坚持服用阿司匹林及氯吡格雷≥6 d，或术前至少24 h 口服阿司匹林300 mg/d 及氯吡格雷300 mg 负荷量。术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h 再追加3 000 U，根据临床和病变情况由术者决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂。术后继续口服阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d的双联抗血小板治疗推荐维持1 年[7]。

资料收集：资料来源于阜外医院介入导管室及信息中心。自病例和PCI 记录中收集患者病史、实验室检查结果、PCI 资料。采用超声心动图评估左心室射血分数，用于评价左心室功能。冠脉造影结果用定量冠脉测量（QCA）进行评价，SNYTAX 积分由有经验的介入术者及技术员根据冠脉病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点共同计算，介入手术操作方式由有经验的术者决定。

血小板功能检测：抽取清晨空腹静脉血2 ml，应用3.2%柠檬酸钠抗凝，应用TEG 仪进行血小板功能检测（美国Haemonetics 公司生产的HAEMONETICS TEG®5000 Thrombelastograph®Hemostasis Analyzer System）。分别以花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）为诱导剂测定血小板抑制率及纤维蛋白凝块强度，血小板功能通过血小板聚集的百分数表示。判定AA 诱导的血小板抑制率（TEGAA）≥70%为阿司匹林敏感，50%～70%之间为阿司匹林反应不完全，≤50%为阿司匹林抵抗（aspirin rsistance,AR）；判定ADP 诱导的血小板抑制率（TEGADP）≥30%为氯吡格雷敏感，10%～30%之间为氯吡格雷反应不完全，≤10%为氯吡格雷抵抗（elopidogrel resistance,CR）。以上操作在2 h 之内完成。

分组：同时符合阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗标准，即TEGAA≤50%且TEGADP≤10%的患者，纳入双药抵抗组，共385 例。其余患者纳入非双药抵抗组，共6 400 例。

随访：PCI 后，分别在住院期、出院1 个月、6个月、1 年和2 年对患者进行随访。随访方式包括门诊随访、电话随访和书信随访，记录主要不良心脑血管事件（MACCE）。

临床事件定义：MACCE 包括心原性死亡、心肌梗死（心梗）、血运重建、脑卒中和支架内血栓。心梗定义为新发心梗，心肌酶升高同时伴有胸部不适症状伴和（或）心电图的动态变化。血运重建为对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI 和冠脉旁路移植术（CABG）。支架内血栓按照学术研究协会（ARC）定义[8]，包括确定和很可能的支架内血栓。脑卒中为神经科医师确诊的新发脑梗死和脑出血。出血按照出血学术研究协会（BARC）定义[9]。

统计学方法：采用SPSS 18.0 版本进行。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。回归分析采用Logistic 回归分析。MACCE 的多因素回归分析采用Cox 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

6 785 例患者双药抵抗的发生率：6 785 例患者中符合阿司匹林抵抗诊断标准者共1 012 例，占比14.92%；符合氯吡格雷抵抗诊断标准者共1 018 例，占比15.00%；同时符合阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的患者共385 例（5.67%）。

两组患者的基线资料比较详见表1。

表1 两组患者的临床资料比较（）

表1 两组患者的临床资料比较（）

注：ACS：急性冠状动脉综合征；CABG：冠状动脉旁路移植术；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；MAAA：花生四烯酸诱导的纤维蛋白凝块强度；MAADP：二磷酸腺苷诱导的纤维蛋白凝块强度；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TEGAA：血栓弹力图测定的花生四烯酸诱导的血小板抑制率；TEGADP：血栓弹力图测定的二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率

双药抵抗组与非双药抵抗组相比，女性患者及ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者比率、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇和高敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平均较高，术前血红蛋白水平更低，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。

两组患者术后2 年随访临床预后比较（表2）：双药抵抗组与非双药抵抗组相比，全因死亡、心原性死亡、再发心梗、支架内血栓、血运重建、再发卒中及MACCE 事件的发生率、总体出血事件的发生率(BARC 2 型以上出血事件发生率及BARC 3 型以上大出血事件发生率)差异无均统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组患者术后2 年随访临床预后比较[例（%）]

阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗相关危险因素的Logistic 回归分析（表3）：Logistic 单因素回归分析显示，女性、hs-CRP 水平升高、发生STEMI、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高以及术前血红蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是发生阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的风险预测因子。Logistic 多因素回归分析显示，除术前血红蛋白水平仍与阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗风险显著相关外（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00），其他各临床及实验室指标均不再是阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的风险预测因子。

双药抵抗与预后事件的Cox 回归分析结果（表4）：阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血运重建、支架血栓、再发卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的独立危险预测因素。

表3 阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗相关危险因素的Logistic 回归分析

表4 双药抵抗与预后事件的Cox 回归分析

3 讨论

抗血小板药物抵抗，包括AR 及CR 是一个普遍存在的现象，国外研究发现AR 的发生率约为8%～45%[4，10]，CR 的发生率约为17%～25%[11-12]，约有50%发生AR 的患者同时合并CR[13]。本研究通过血小板功能检测发现，符合阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗诊断标准的患者分别占14.92%和15.00%；同时符合阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的患者占比5.67%。这一结果与目前相关的研究报道基本一致，提示中国人群中，抗血小板药物抵抗的发生率较高，且同时发生阿司匹林及氯吡格雷抵抗者也占有一定比例。

据文献报道，AR 的发生除了与基因多态性有关外[14]，还与患者的临床特点密切相关，其中老年、女性、高血压、糖尿病、ACS 患者发生AR 较为常见[15]。CR 的发生也具有明显的个体差异[11]。同时发生阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的患者以女性、体重指数较高者更为常见[13]。本研究基线资料分析显示，双药抵抗组患者的女性占比较高，术前血红蛋白水平较低，血小板计数、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平较高，hs-CRP 水平更高，这一结果与既往研究相似。单因素回归分析显示：女性、hs-CRP 水平升高、发生STEMI、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高以及术前血红蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是发生阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的风险预测因素。表明性别（女性）、贫血、机体高炎症反应水平、血脂水平升高等因素与双药抵抗的发生相关，这一结果与既往研究类似。但多因素回归分析显示，除术前血红蛋白水平仍与阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗风险相关（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00）外，其他各临床及实验室指标均不再是阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的风险预测因素。

抗血小板药物所发生的药物抵抗是否影响预后，不同的研究其结论并不一致。ANCET 研究[16]入选1 001 例稳定冠心病患者，2 年随访结果显示，阿司匹林抵抗不增加临床事件的发生风险。ADAPT-DES 研究[17]纳入8 583 例置入药物洗脱支架的患者，1 年临床随访显示，阿司匹林反应性与支架血栓的发生无关。基于相关研究结果，国内专家建议，根据目前的临床证据，已经接受双联抗血小板治疗的患者，阿司匹林反应性差异对临床预后的判断价值不大，不推荐进行常规筛查。

以往多项研究结果表明[18-19]：接受氯吡格雷治疗的患者，如存在血小板功能检测显示的HTPR 即氯吡格雷抵抗，通过更改治疗方案，虽然HTPR 得到充分改善，但临床缺血事件并无差异，HTPR 与发生不良临床事件之间的相关性尚存在较大争议。ANTARCTIC 研究[20]显示，缺血和出血风险高危的老年患者，血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗未能改善临床预后。ADAPT-DES 研究[16]表明：HTPR 者支架血栓风险增加，但其敏感度为65.2%，特异性为57.5%，阳性预测价值仅为1.2%，有35%的支架血栓患者并无HTPR。HTPR 仅是缺血的风险因素，而不能作为诊断标志。

本研究同样发现，抵抗组的患者与非抵抗组的患者相比，缺血及MACCE 的发生率均无显著差异，Cox 多因素回归分析也提示阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血运重建、支架血栓、再发卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的危险因素，该结果与国外相关研究一致[8]。发生双药抵抗的这部分患者MACCE 的发生，可能与年龄、心功能不全及机体炎症水平升高等因素有关。

本研究的局限性：（1）同时符合阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的样本量较小，仅有385 例患者；（2）并非随机双盲对照研究，尚需大规模随机对照研究评价抗血小板药物抵抗对患者预后的影响；（3）应用TEG 方法检测血小板功能只能反应血小板的聚集功能，无法体现黏附功能和活化程度，故对血小板功能评估存在一定的局限性。尚需采用多种血小板功能检测方法加以比较验证。

本研究结果显示，（1）阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗的发生率为5.67%，其发生可能与性别、血脂水平及血清炎症水平升高等因素有关；（2）长期随访显示，阿司匹林及氯吡格雷双药抵抗与出血事件及MACCE 的发生并无相关性。