刘子丹 张雅明 陆为民

摘要：本文通过小建中汤治疗腹痛案、乌梅丸治疗腹泻案、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗呕吐案介绍经方治疗脾胃病的经验，使用经方首先抓主证，据“有是证，用是方”，先抓主证而后立方，根据病情，灵活加减化裁，疗效显著。

关键词：经方;脾胃病;主证

中图分类號：R259.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0120-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.026  开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Examples of Medical Cases of Classical Prescriptions in Treatment ofSpleen and Stomach Diseases

LIU Zidan¹， ZHANG Yaming¹， LU Weimin²

1. The People's Hospital of Lixin County， Lixin 236700， China;2. Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China

    Abstract： This article introduced the experience in treating spleen and stomach diseases through stomach pains treated by Xiaojianzhong Decoction， diarrhea by Wumei Pills， and vomiting by Chaihu Jia Longgu Muli Decoction. It argued that clinical use of prescriptions was first to grasp the main symptoms， first grasped the main symptoms and then decided the prescription according to “there is a symptom， there is a prescription”， and finally according to the condition， addition and subtraction were used flexibly， with significant efficacy.

    Keywords： classical prescriptions; spleen and stomach diseases; main symptom

古今医家多推崇《伤寒论》《金匮要略》所载之方剂，称为“经方”，称其书为“活人之书”，言其方为“群方之祖”，观其用药，其法度谨严，变化灵活，严而不死，活而不乱，疗效确切。笔者临证以经方治疗脾胃病，效果显著，颇有所得，今择验案一二介绍如下，以期共同提高，不足之处望同道指正。

1  典型病例

1.1  小建中汤治腹痛案

案例1：患者，男，23岁，上腹部疼痛间作半年余，于2017年2月8日初诊。上腹部隐痛不适、呈阵发性发作、夜间尤甚，伴口干口苦。电子胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，曾间断服用埃索美拉唑、铝碳酸镁、氟哌噻吨美利曲辛片治疗，症状时轻时重，反复发作，经久不愈，来时面带忧郁，仔细追问病史，每因受凉诱发，疼痛时面色发白，稍有汗出，饮热水可稍缓解，得温则减，上腹部喜温喜按，受寒时反酸，无嗳气嘈杂，无灼热感，二便可，夜寐欠佳，舌淡，苔薄白，脉细弱。体形高瘦，皮肤细腻，平素怕冷。诊断：慢性浅表性胃炎。辨证为脾胃虚寒，拟甘温补脾、缓急止痛。方选小建中汤加减：桂枝10 g，炒白芍30 g，炙甘草6 g，红枣10 g，干姜10 g，党参10 g，茯苓15 g，制附片9 g，香附10 g，高良姜6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后2 h服用。

2017年2月24日二诊：上腹部疼痛明显缓解，自觉服药后腹部觉温，舒适感，泛酸不著，舌脉同前。药证合拍，守方加五灵脂10 g，续服月余后，改服附子理中丸善后，并嘱患者饮食禁忌，适寒温。

按：本案年轻患者以上腹部疼痛半年余为主诉，夜间为甚，表现受凉为诱因、饮热水稍缓解为主要特点，其疼痛存在节律性、周期性，看似溃疡之征，实为糜烂所致，其诱因（受凉）、发作规律（夜间明显）、发作时表现（面色苍白汗出）及缓解特点（得温则减）、反酸（受寒时发）、其腹部喜温喜按，结合舌脉，均为一派虚寒之象，辨证当着眼于“虚寒”二字，以脾胃虚寒为主要病机，故拟甘温补脾、缓急止痛为治疗大法，方选小建中汤加减。《伤寒论·少阳病辨证论治》“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛……咽干口燥，小建中汤主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并证》“妇人腹中痛，小建中汤主之”，均提出腹中痛为小建中汤之要点。笔者临床使用本方抓住“虚、里急、腹中痛”，结合患者形高体瘦、平素怕冷、舌淡白、脉细弱等虚寒体质，可知其上腹部隐痛、经久不愈，为“里急”表现，“有是证，用是方”，故选小建中汤颇相合。药用桂枝、炙甘草、干姜温补阳气、散寒邪，倍白芍，其意在缓急止痛，合甘草取芍药甘草汤之意，加强缓急止痛之功;党参、茯苓、附子、干姜（附子理中丸）、香附、高良姜（良附丸）温中驱寒邪。后转用附子理中丸（丸剂）以治其本，健脾缓图。

1.2  乌梅丸治腹泻案

案例2：患者，男，48岁，2016年10月15日初诊。患者2年前因饮食不慎而腹泻，大便不成形、日行三四次、夹少量黏液、无脓血，无里急后重，先服用诺氟沙星、止痢灵，症状稍好转，但每次受寒及饮凉即发，电子肠镜示“肠道局部糜烂灶”，镜下诊断为“慢性结肠炎”，间断服用中西药1年余，症状时轻时重，1个月前受凉后再次腹泻，自觉症状加重，服双歧杆菌三联活菌等药物，效不佳。刻下：腹泻，大便不成形、日行五六次，腹痛肠鸣，口干口苦，四肢逆冷，畏寒、乏力感，舌红，苔白腻，脉沉细。诊断：慢性结肠炎。辨证为上热下寒，寒热错杂，拟清上温下、平调寒热。方选乌梅丸加减：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝10 g，黄连3 g，黄柏9 g，当归15 g，党参10 g，制附片（先煎）10 g，制半夏10 g，干姜10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年10月22日二诊：四肢转温，腹部舒适，大便稀、日行3次，仍肠鸣，舌脉同前。药证尚合，守方加茯苓15 g、泽泻10 g、白术10 g，继服14剂。

2016年11月8日三诊：大便渐转实，肠鸣已无，口干口苦减轻，舌红苔白，脉稍沉，观其舌苔已无白腻之象，乃水饮渐消，守方加吴茱萸6 g，续服14剂巩固疗效。

按：本案患者反复腹泻2年余，期间西药抗菌、止泻，中药健脾、渗湿、清利、固涩之法，均难取效，且中西药杂投更伤脾胃，久泻不愈，湿邪内生，日久则有化热之虞，即便临床表现热象不著，也不能排除“潜在”之热，结合肠镜见肠黏膜充血、糜烂等，更能说明肠道局部热象存在;又其口干口苦、舌红为上热，四肢逆冷、畏寒、脉沉为下寒，腹泻、肠鸣为水饮，乏力、畏寒为阳虚，日久不愈，终至寒热错杂，虚实互见，故治当清上温下、平调寒热，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，本条为厥阴病提纲证;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷……乌梅丸主之，又主久利”，本条为厥阴病主方，明确提出此方可用于利，而本患者腹泻2年余（久利），脉微而厥（四肢逆冷），肤冷（畏寒），主证与本方暗合，“有是证，用是方”，故方选乌梅丸加减，故用乌梅30 g酸甘化阴止泻，黄连、黄柏清上热，细辛、干姜、附子、桂枝温下寒，党参、当归益气养血补虚，制半夏祛痰饮。全方酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用。其中制半夏、制附子合用，未发现不良反应。二诊时，四肢转温，腹部觉舒，大便次数减少，仍大便稀，肠鸣未消，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，其中“水走肠间，沥沥有声”，即肠鸣作响，考虑水饮为患，故加用茯苓、泽泻、白术，合桂枝加强温阳化气利水之效。三诊时，大便渐转实，肠鸣渐消，乃水饮渐除，故守方加吴茱萸，与党参、炙甘草、干姜乃吴茱萸汤之意，加强温中止泻之效，诸证缓解。

1.3  柴胡加龙骨牡蛎汤治呕吐案

案例3：患者，女，28岁，未婚，2016年11月10日初诊。平时工作压力大，今年5月出现恶心呕吐，发作无规律，呕吐清水及少量痰涎，伴头晕头痛，面色愁容，常失眠、噩梦纷纭。既往有偏头痛，精神紧张时诱发，发作时两侧前额明显。头颅CT、脑电图、颈椎片检查均无明显异常。刻下：恶心，右胁胀痛，头晕头痛，烦躁易怒，口苦纳差，夜寐不安，舌红，苔薄腻，脉弦而滑。诊断：呕吐。辨证为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，治以和解少阳、镇定安神。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡24 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，大枣10 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，制大黄3 g，麦芽30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后2 h服用。

2016年11月18日二诊：恶心呕吐好转，头晕头痛减轻，仍有噩梦，舌脉同前。药证合拍，守方去制大黄，加紫苏梗10 g、香附10 g、郁金10 g、合欢皮20 g。改龙骨、牡蛎各30 g。续服14剂。

2016年12月5日三诊：无呕吐，头晕头痛未作，仍觉纳谷不多，时有噩梦，睡眠欠佳，舌红，苔稍腻，脉滑。守方去紫苏梗，加黄连6 g、陈皮10 g，续服14剂善后。

按：《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸滿烦惊，小便不利，谵语，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，《方舆輗》认为方以胸满烦惊为主证，其余皆客证也，《皇汉医学》则谓本条“学士唯于胸满烦惊四字上用工夫，宜变通”。笔者根据患者典型表现：右胁胀痛（胸胁苦满），心烦易怒、呕吐（心烦喜呕），纳差（嘿嘿不欲饮食），失眠（心烦），噩梦纷纭（惊），与柴胡加龙骨牡蛎汤中“胸满烦惊”相符合，遂抓住“主证”后而据“有是证，用是方”，辨证为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，治以和解少阳、镇静安神，方选柴胡汤加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡配黄芩，外透内泄，可疏解少阳半表半里之邪;法半夏、生姜降逆止呕;党参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪;桂枝、茯苓散水邪、降逆平冲，加强止呕之效;龙骨、牡蛎镇静以安神;麦芽生发肝气，畅气机最佳。二诊时，患者服药后症状减轻，药证合拍，故守方加紫苏梗、香附、郁金加强疏肝畅达气机，和解少阳之枢，以达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之用，并重用龙骨、牡蛎，加强安神之效。三诊时，患者呕吐未发，头痛头晕不显，唯噩梦未除，结合舌红、苔黄稍腻、脉滑等痰热之象明显，故守方加黄连、陈皮即黄连温胆汤之意，加强清热化痰安眠之效。

2  体会

经方结构严谨，药味精练，配伍有度，煎服得法，历来被后世医家所推崇，其辨证论治思想是中医必须遵循的准则，更是取得疗效的关键。笔者认为，辨证论治主要抓主证，方证相合是选方用药关键，抓主证才是最可靠的临床依据。案例1“虚劳里急、腹中痛”为主证，故立脾胃虚寒为病机，投小建中汤而得效;案例2“久利，脉微而厥，肤冷”为主证，而立寒热错杂为病机，投乌梅丸而愈;案例3“胸满烦惊”为主证，而用柴胡加龙骨牡蛎汤，投之呕吐未发。总之，先抓主证而后立方，正是经方“有是证，用是方”的体现。

（收稿日期：2018-08-30）

（修回日期：2019-03-27;编辑：梅智胜）