刘爱华 费鸿翔 颜琼枝 颜乾麟

摘要：耳鸣为常见病、多发病，严重影响患者身心健康和生活质量，现代医学对其发病机制迄今尚不明确，疗效不甚理想。中医古籍记载耳鸣发病不仅与肾有关，且与五脏有关。颜乾麟教授注重从“中气不足，九窍不通”论述耳鸣病机，以益气升阳法结合病因、脏腑等论治耳鸣，常获满意疗效。

关键词：名医经验;颜乾麟;耳鸣;益气升阳法

中图分类号：R276.445    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0108-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.022   开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Yan Qianlin in Treating Tinnitus from the Angle of “Nine Orifices be Obstructed Due to Middle Qi Deficiency”

LIU Aihua¹， FEI Hongxiang²， YAN Qiongzhi²， Instructor： YAN Qianlin²

1. Huashan Hospital North， Fudan University， Shanghai 201907， China;2. Shanghai Tenth People's Hospital， Shanghai 200072， China

Abstract： Tinnitus is a common and frequently-occurring disease， which seriously affects patients physical and mental health and life quality. The pathogenesis of tinnitus in modern medical research has not been clear so far， and the efficacy is not satisfactory. TCM literature recorded that tinnitus is not only related to kidney but also to five-zang organs. Professor Yan Qianlin discusses the pathogenesis of tinnitus by attaching importance to “nine orifices be obstructed due to middle qi deficiency”， and uses the method of replenishing qi and raising yang combined with causes and Zangfu， with satisfactory efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Yan Qianlin; tinnitus; method of replenishing qi and raising yang

临床上，耳鸣作为常见病、多发病，其发病机制尚不明确，目前一般可分为原发性和继发性^[1]，原发性耳鸣是指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。继发性耳鸣是指与某种潜在病因（除感音神经性聋外），或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现，包括单纯外耳道耵聍栓塞、中耳疾病如耳硬化症及咽鼓管功能障碍、耳蜗异常如梅尼埃病、位聽神经病变如听神经瘤;能导致耳鸣的非听觉系统功能障碍包括血管异常、肌阵挛、颅内压增高。上海市第十人民医院颜乾麟教授是颜氏内科第三代传人，国医大师颜德馨之子，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗耳鸣方面自己独到见解，重视“中气不足”病机，善用益气升阳法治疗耳鸣，常获较好临床疗效。兹将颜师相关经验介绍如下。

1  病因病机

《素问·玉机真藏论篇》有“脾不及则令人九窍不通”，历代医家对此多有注释发挥，如王冰认为“脾之孤脏，以灌四傍，今病则五脏不和，故九窍不通也”，《黄帝内经素问集注》“脾气不足，则五脏之气皆不和矣”，又《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”对此，李东垣发挥创立“脾胃虚则九窍不通论”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》有“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利”，并强调元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。脾胃乃元气之本，脏腑经络之源，脾胃健运，腐熟运化水谷正常，精微“灌溉四旁”和布散至全身，元气充沛，才能提供足够的养料，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍乃能通利。

颜师注重脾胃在五脏六腑中的重要作用和地位，传承了国医大师颜德馨教授提出的“气血理论”和“衡法”^[2]，对耳鸣从气血论治，认为耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一旦气血闭塞则耳疾丛生。脾胃同居中焦，共建“中气”。中气源于脾胃，由水谷精气化生，亦称脾胃水谷精气、脾胃中气。脾胃中气不仅是人体生命活动所需营养物质的主要来源，也是全身元气化生的物质基础，为后天之本。《脾胃论》创“中气”一说，认为“人以脾胃中元气为本”，指出“饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”，而《内外伤辨惑论》有“中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉”。据此，颜师从以下几方面阐述发挥。①脾胃乃气血生化之源，后天之本。《脾胃论》曰：“人之所气者谷也，谷之所注者胃也。”脾胃功能佳，水谷入于脾胃则化生气血充足;脾胃一虚，气血生化乏源，则五脏失养，五脏不和，九窍无以营养，耳窍经络失养后则见耳鸣、耳聋之症，即《灵枢·口问》所谓“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。②脾主运化，脾为胃行其津液。饮食所伤，常累及脾胃之气，或致胃气上逆，或脾气下泄，或脾胃升降失调，浊气中阻，或致脾胃虚弱，正气不充。脾胃一虚，则水湿运化无权，聚湿成痰，痰饮流窜，可致诸窍阻塞不通也。或痰郁化火，痰火上升，壅塞清窍，导致耳鸣，甚则气闭，成为耳聋。正如《明医杂著》“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”。③脾主升清，胃主降浊。中气不足，中州失于斡旋，升降之机紊乱，则清阳不升无以走清窍，浊阴不降，耳窍失于清阳所养，又受浊阴之邪来扰，故见耳鸣、耳聋。

2  治疗方药

基于上述认识，颜师临证以益气升阳、调补脾胃为主，常用补中益气汤、益气聪明汤，或清暑益气汤为主治疗耳鸣。

补中益气汤出自《脾胃论》，药用黄芪补中益气、升阳固表为君;人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣;陈皮调理气机，当归补血和营为佐;升麻、柴胡升举清阳为使。全方一则补气健脾，使后天生化有源，五脏可滋，脾胃气虚诸证自可痊愈;二则升提中气，恢复中焦升降之功能，使清阳之气以通耳窍。

李东垣清暑益气汤为清暑益气、健脾除湿之方，用于平素气虚，又感受暑湿，气阴耗伤。颜师认为，今人常过于安逸，伤于饮食，过逸则气亏，伤于饮食则脾胃亏虚而湿邪内生。此乃李东垣在“脏腑虚实补泻法”基础上发展出的“脏腑虚实升降浮沉补泻法”。该方对于中气不足、湿盛于内之证效果较好。方用黄芪、党参补益中气，以黄芪、人参、甘草补中益气为君;甘草、陈皮、当归身甘辛微温养胃气、和血脉为臣;苍术、白术、泽泻渗利除湿;升麻、葛根苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也;湿胜则食不消而痞满，故以青皮辛温消食快气;肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒;借甘味泻热补水虚者，滋其化源，以五味子、麦门冬酸甘微寒，为佐也。

益气聪明汤是《东垣试效方》著名方剂，具有补中气、升清阳、散风热之功，善治中气不足、清阳不升而致风热上扰、头痛眩晕、内障初起、视物不清、耳鸣耳聋或齿痛等。《医方集解》：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍;烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”李东垣曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也。”此足太阴、阳明、少阴、厥阴药也。十二经清阳之气皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。方以人参、黄芪甘温以补脾胃;甘草甘缓以和脾胃;葛根、升麻、蔓荆轻扬升发，入阳明，鼓舞胃气，上行头目，中气既足，清阳上升，则九窍通利、耳聪而目明矣;白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，盖目为肝窍，耳为肾窍，故以二者平肝滋肾也。

另外，颜师临证常配合通气散（《医林改错》）之意：一方面，脾胃虚弱者多有肝气乘侮而见肝气郁结之证;另一方面，“内伤疾病”总由“肝病”，耳鸣耳聋常可影响患者情绪，日久致肝气郁结，木克土则病情更重。故用通气散以升阳达郁，郁开则窍自通，耳鸣耳聋可自已。肝郁化火生风者，酌以平肝祛风之蒺藜;若“久病入络”，加活血通络之路路通;伴肾阴亏虚、阳亢于上者，可配合磁朱丸;“久病必瘀”，故加水蛭、通天草药对。

3  典型病例

患者，女，68岁，2018年1月11日初诊。患者耳鸣5年余，曾经针灸治疗无好转，夜间醒来后有脑鸣，左耳可闻及脑鸣，5年前脑鸣声音低，近半年转高，口干，多梦，易醒，醒后难眠，胃纳一般，大便二日一行，咳嗽、痰少、色黄，足冷，舌红苔薄黄，左寸脉弱。辨为气虚湿盛之证。治法：补气祛湿、疏肝活血。方药：黄芪30 g，党参9 g，苍术9 g，白术9 g，升麻6 g，柴胡6 g，当归9 g，陈皮6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，香附9 g，川芎15 g，丹参9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，黄柏5 g，炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2018年1月25日二诊：服药1周后耳鸣明显好转，伴左手手指麻木，左腿夜间下肢作痛，咳痰色白、量減少，舌红苔薄白，关脉弦滑。左属肝，原方加疏肝理气之品。方药：黄芪30 g，党参9 g，苍术、白术各9 g，升麻6 g，柴胡9 g，当归9 g，青皮、陈皮各6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，香附9 g，川芎15 g，枳实9 g，桂枝5 g，赤芍、白芍各9 g，佛手6 g，炙甘草5 g。继服14剂。

2018年2月8日三诊：脑鸣白日作然，耳鸣已止，伴立则头晕，左下肢抽搐，大便通畅，入夜平安，舌红苔薄白，寸脉弱。方药：黄芪30 g，党参9 g，苍术、白术各9 g，升麻6 g，柴胡6 g，当归9 g，陈皮6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，泽泻15 g，赤芍、白芍各9 g，黄柏5 g，香附9 g，川芎9 g，厚朴9 g，炙甘草5 g。继服14剂善后。

按：本案患者病程长，久病为虚，且脾胃虚弱，“中气不足，九窍不通”，故见耳鸣、脑鸣。初诊予补中益气汤补气升清，蒺藜配路路通以补气活血，又蒺藜祛风平肝，路路通通经络。又合通气散，乃柴胡、香附、川芎疏肝活血顺气之意，以达气血得通，气血得充之目的。黄柏降火以制约升散之太过。患者服药1周后耳鸣即明显减轻，1个月后未再发作，但仍有脑鸣，其病机与耳鸣一致，故治法同前，遂用益气聪明汤之意继续治之。

4  讨论

由于现代医学对耳鸣病因及发病机制尚不明确，迄今临床治疗未形成统一方案，药物治疗除针对引起耳鸣的原发疾病外，多采取对症处理，如扩张血管改善微循环、神经营养、局部麻醉、抗抑郁和抗焦虑、抗惊厥等，但疗效不佳。中医治疗具有一定的优势，但因医家经验不同，疗效各异。

肾开窍于耳，故历代医家治耳疾多从肾论治，但古文献亦有“心寄窍于耳”相关论点，且肝胆之经脉与耳联系紧密，如《灵枢·邪气脏腑病形》“心脉微涩，厥为耳鸣”，《素问·六元正纪大论篇》“木郁之发，甚则耳鸣旋转”。据此，耳鸣病因病机与心气不足、肝气郁结等机能失调密切相关。五脏中心与肝的功能失常多与情志密切相关。《济生方·耳门》有“心寄窍于耳……忧愁思虑得知于内，系乎心，心气不平，上逆于耳，亦致聋馈、耳鸣”。临床上，耳鸣多与情志失调或思虑劳神过度等因素有关，其病机常先伤心神，致心神失守，再累及耳窍致耳鸣。《素问病机气宜保命集》曰：“令耳聋者，肾也，何以治肺，肺主声，鼻塞者，肺也。”认为耳鸣耳聋与肺亦有关。李东垣立益气聪明汤治疗耳聋，开补气升阳法治耳鸣、耳聋之先河。因此，耳疾非独肾矣，五脏六腑均令人耳鸣耳聋。颜师临证尤其注重元氣在人体的重要作用，常以补脾胃之气充元气。

颜师辨证必当详问病史，谓久病者必有虚，常提醒学生注重寸口脉象，认为寸口脉不论左右，弱则提示必有虚，必以参、芪之辈益气以补虚;耳窍属清空，赖清气养之，清气不升则耳窍失养，故必以升提之属升麻、柴胡助参、芪之气升至耳窍;耳窍属高巅，“高巅之上惟风火可到”，治疗耳鸣必当祛风，以蒺藜既可祛风又可平肝最为恰当;久病必有瘀，路路通化瘀通络，与蒺藜构成药对平肝祛风、活血通络，常被颜师用之于眩晕、耳鸣等治疗中;然耳鸣之久者致长期困扰，情志失于通畅，又宿有脾虚，土虚木乘，故患者表现有左关脉弦或弦细，或弦数脉象，或右侧关脉弦，颜师谓其古人讲“木凌土位”，又或者有舌缨线存在，均乃肝气郁结或肝郁化火，或再伤气阴之证，故临证配以疏肝理气之品，常获较好疗效。由此可见，颜师从“中气不足，九窍不通”论治耳鸣具备完善、严谨的理法方药，故而效如桴鼓，值得我辈学习和推广。

参考文献：

[1] 美国耳鼻咽喉头颈外科学会.耳鸣临床应用指南[J].贺璐，王国鹏，彭哲，译.听力学及言语疾病杂志，2015，23（2）：116-130.

[2] 颜乾麟.颜德馨中医心脑病诊治精粹[M].北京：人民卫生出版社，2009：195.

（收稿日期：2018-08-03）

（修回日期：2019-02-13;编辑：梅智胜）