乔亚娟，刘英洁，徐秀利，王剑鹰

(西北妇女儿童医院，陕西西安710001)

会阴条件评估是会阴切开指征的一部分，也是助产士需要熟练掌握必不可少的一项技术。会阴条件评估得当可以降低会阴切开率、减少会阴严重裂伤、产妇分娩后的痛苦和促进健康恢复，提高母乳喂养率，增加病床周转率，提高产科质量。目前会阴切开指征里产妇合并症和胎儿合并症等较明确[1-2]，但是关于会阴紧，炎症，水肿等没有明确的标准。所以西北妇女儿童医院通过文献查阅、临床查检和专家访谈设计了单纯会阴条件评估表，与传统主观判断会阴条件法进行比较，效果较好值得临床推广，报告如下。

1 研究方法

1.1 前期准备

组织评估表制定小组，小组成员通过查阅相关文献、品管圈工具找出会阴切开相关问题，设计关于产妇会阴情况查检表[1-3](查检内容包括产妇一般情况、会阴体、小阴唇、阴裂长度、会阴瘢痕等)，对932例阴道分娩产妇会阴情况查检、相关医护专家访谈后，自行设计阴道分娩单纯会阴条件评估表。

1.2 评估表确定

评估表初稿制定后，组织全科助产人员讨论，并请护理专家和产科医生审阅，反复修改后成终稿，评估表内容及评分见表1。

表1 单纯会阴条件评估表

1.3 助产士培训

选取我院产房4名N1级助产士进行为期十个工作日的临床带教培训，采用组长实操模拟演练的带教方法，组长跟台技术指导并考核，考核合格后连续三个月进行跟踪调查。

1.4 方法

选取2016年11月至2017年3月在我院行阴道分娩的低危产妇1419例。纳入标准：①单胎、足月；②骨盆外测量正常；③无严重并发症及合并症；④胎头拔露。排除标准：①头位难产；②头盆不称；③胎儿窘迫。本研究经医院伦理委员会批准，在产妇及家属知情同意的前提下，采取临床非随机对照试验将产妇分为两组，对照组(673例)和试验组(746例)。对照组采取传统主观判断评估会阴条件，胎头拨露后助产士通过肉眼观察会阴松、紧、高、短、炎症和水肿程度，没有标准。试验组采取用单纯会阴条件评估表作为会阴条件评估的标准(详情见表1)，从产妇进入产房、进入二产程、胎头拨露和拨露4～6 cm各评估一次，必要时增加评估次数。

2 评价指标

2.1 会阴裂伤评价方法[4]

①会阴完整：产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜无任何裂伤;②Ⅰ度裂伤：产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜轻微撕裂，但未达到肌肉层，出血量少；③Ⅱ度裂伤：裂伤已经达到产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜的肌肉层、阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧，裂伤呈不规则状，出血量较多；④Ⅲ度裂伤：裂伤严重，向下扩展，肛门外括约肌断裂；⑤Ⅳ度裂伤：阴道、肛门以及直肠已经完全贯通，直肠外露，出现严重的组织损伤，可是出血量不一定很大。

2.2 新生儿窒息评价方法[5]

新生儿窒息是指阿普加评分4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息。

2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行分析，定量资料采用方差分析(F检验)；定性资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组孕妇在年龄19～41岁(24.53±3.11岁)；孕周37～42周。两组产妇年龄、身高、体重、孕周、胎儿大小等七个方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 研究对象一般情况

2.2 对照组与试验组产妇分娩结局指标比较

两组产妇均为阴道正常分娩，无新生儿死亡病例，分娩并发症的发生见表3、表4，试验组和对照组均有一新生儿窒息发生。产妇有会阴条件差及有合并症者的会阴侧切率，试验组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组切开率低于对照组，完整，Ⅰ°裂伤和Ⅱ°裂伤均高于对照组(RC卡方检验，因为只计算了1次，所以只有一个P值)。

表3 会阴切开及裂伤程度

表4 产妇有会阴条件差及合并症切开率

2.3 单纯会阴条件评估表掌握情况

在本研究过程中培训后的助产士经过三个月问卷调查，助产士1的侧切率从培训前3个月的52%、39%、57%降至培训后的2%、0%、2%，差异均具有统计学意义(P<0.01)；助产士2的侧切率从培训前3个月的25%、29%、61%降至培训后的7%、4%、5%，差异均具有统计学意义(P<0.01)；助产士3的侧切率从培训前3个月的38%、21%、34%降至培训后的8%、8%、5%，差异均具有统计学意义(P<0.01)；助产士4的侧切率从培训前3个月的44%、53%、43%降至培训后的9%、5%、3%，差异均具有统计学意义(P<0.01)。四组中均没有增加新生儿窒息、产伤和会阴III度裂伤的发生。由此可见，单纯会阴条件评估表易于掌握，适合于临床推广。

3 讨论

3.1 单纯会阴条件评估表能有效降低会阴侧切率

目前，我国会阴切开指征有关于产妇和新生儿合并症方面比较明确[6]，而针对会阴条件差没有衡量标准，大多助产士评估会阴条件采取主观判断，凭感觉判断会阴紧、短、高、炎症水肿和瘢痕。近几年也有学者关于会阴切开评估设计过评估表[7]，陈彩平等[7]设计的“自然分娩会阴切开评估表”，通过评分的方法将会阴切开率降到了25.63%；饶琳等[8]在“会阴切开前综合评估对初产妇妊娠结局的影响”中也提到了关于会阴条件评估方法，她将会阴切开率降到了22.5%。但是此前的会阴切开评估表里包含了产妇及胎儿合并症的明确指征，应用还需要计算，使用起来相对较复杂。而我院设计的单纯会阴条件评估表是针对会阴指征设制的，不包含目前已经明确了的会阴切开指征。在产程中助产士对产妇会阴条件至少进行四次评估，综合判断是否需要切开，降低由于会阴条没必要侧切的会阴侧切率，将我院的会阴切开率从28.9%降到了9.8%；而且，在临床中，经过统计，我院由于会阴条件差为侧切指征的占52.8%，通过使用单纯会阴条件评估表将由于会阴条件差的指征降至15.1%。表3显示也未增加新生儿窒息和严重会阴裂伤。孕晚期会阴在孕激素的作用下会变得富有弹性和伸展性[9]，临产后需要我们耐心等待多次评估会阴条件可有效降低会阴切开率，使分娩尽可能回归自然。说明正确使用单纯会阴条件评估表能够有效降低会阴侧切率。

3.2 单纯会阴条件评估表简单、安全适用于临床推广

单纯会阴条件评估表简单易学，通过总结以下四方面的会阴需要侧切：①胎儿体重在>3500 g，会阴体高度>7 cm伴有炎症和、或紧水肿者；会阴体<3 cm：胎头拨露4～6 cm时会阴体仍<3 cm者；②胎儿体重在>3500 g，会阴体高度3～7 cm伴有会阴炎症和水肿：胎头拨露4～6 cm时，有阴道粘膜、皮肤和皮下组织同时裂伤1～2 cm，产妇用力时伤口有向下延伸的趋势；③会阴紧(会阴皮肤光亮发白、小阴唇发育长<3 cm宽<0.5 cm、阴裂<10 cm)；④瘢痕明显突出皮肤表面而且质硬(额头感)，会阴III度裂伤史、阴道肛门再造术后、肛周手术损伤肛门括约肌者，不需要打分、计算和分类[10]。在本研究中，对四组低年资助产士进行为期十天的培训，追踪调查结果显示，各组明显侧切率降低，且均没有增加新生儿窒息、产伤和会阴III度裂伤的发生。由此可见，单纯会阴条件评估表易于掌握，适合于临床推广。但也有不足之处，本研究个别指标(阴裂长度)纳入量较少，我们正在做进一步大样本研究。

综上所述，正确使用单纯会阴条件评估表能够有效降低会阴切开率，不增加会阴严重裂伤和新生儿窒息率，操作简单易学，可在临床推广使用。