王建伟，张文生，史长安

(延安市人民医院骨二科，陕西延安716000)

约25%的掌骨骨折发生在第4或5掌骨[1]。掌骨骨折治疗原则应力求解剖复位，固定轻便、牢靠。目前，临床上治疗掌骨骨折的外科手术主要有螺钉或钢板固定、外固定、髓内置克氏针和骨内布线等[2-4]。然而，由于第4掌骨的中央解剖位置，这些方法均会引起一系列的并发症[5]。让患者尽快回到工作和日常活动中，尽量减少并发症发生，促进术后的愈合过程至关重要[6]。2017年1月至2018年12月延安市人民医院骨二科采用横向疗效固定联合早期运动治疗45例第4掌骨骨折患者，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：①年龄18～80岁；②均为第4掌骨骨折。排除标准：①合并软组织创伤、开放骨折；②失访患者。本组纳入在延安市人民医院骨科就诊的45例患者，男29例，女16例，年龄18～66岁。致伤原因：握拳撞击伤5例，重物砸伤16例，摔伤10例，车祸伤7例，工作事故伤7例。本研究经医院伦理委员会讨论后通过，所有患者及其家属知情后签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展。手法牵引复位，C臂肌透视检查骨折部位情况，标识克氏针进针部位及方向。对于无法进行闭合复位内固定的患者，在患侧手背侧做一纵行约2 cm小切口，切开皮肤，避开神经、血管及肌腱等重要组织，暴露骨折断端，剥离骨膜，清理断端后骨折复位。C臂机显示骨折完全复位后，在位于第5掌骨的尺侧缘，与手背平行的骨折远端区域插入一根0.9 mm的克氏针至第3掌骨，确保固定复位下，以相同的方法从第5掌骨骨插入另一根0.9 mm的克氏针至第3掌骨远端区域。在骨折近端第5至第3掌骨中插入两根克氏针。将患肢掌指关节被动弯曲90°，观察骨折断端稳定性，固定满意后常规冲洗止血消毒，间断缝合皮肤。折弯剪短克氏针，留于皮外。

1.3 术后处理

采用保护性短臂夹板保护手术部位，给予消肿等对症支持治疗。隔日克氏针针孔酒精滴入预防感染，针孔处换药，避免发生感染。术后5 d复查X线片及应力位片，进行第4和第5手指及关节的主、被动屈伸功能锻炼。术后4周内，避免患侧手部的主动运动或重型运动。4周后复查X线片中未见位移，无疼痛和压痛的患者，拔克氏针。对于延迟骨愈合患者、老年患者(60岁以上)以及粉碎性骨折患者术后5周拔除克氏针。术后定期门诊随访，行X线检查骨折部位情况。之后每隔2个月门诊随访1次。

1.4 疗效判定

术后12周，采用测角计检查患侧和健侧掌指关节主动运动范围(range of motion，ROM)、手部总主动运动范围(total active rangeof motion，TAM)[6]、被动运动范围(passive ROM，PROM)，手部总被动运动范围(total passive range of motion，TPM)[7]，采用握力器检查患侧和健侧的握力。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床疗效分析

患者均得到随访，时间6～12个月，平均随访时间8.4±1.6个月。创面均I期愈合，骨折均解剖复位，骨折愈合率100%，愈合时间4～7周，平均5周；手指屈指、伸指功能恢复良好。术后12周，根据TAM法评级：优35例，良9例，可1例，优良率97.8%。3例出现轻微针位感染，给予口服抗生素治疗后痊愈，无并指、畸形、位移以及弯曲等并发症。ROM、TAM、PROM、TPM以及握力患侧和健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。典型病例见图1。

表1 患侧和健侧功能比较

注：A.X光片显示第4掌骨骨折合并第2和第3腕掌关节脱位；B.术后1周X线显示骨折均解剖复位，固定良好；C.术后4周X线图显示骨折愈合，可以自由弯曲手指。

3 讨论

3.1 掌骨骨折的特点及治疗方法的选择

掌骨骨折主要表现为旋转、缩短及成角移位，可分为掌骨头骨折、掌骨颈骨折、掌骨干骨折以及掌骨基底骨折。掌骨骨折一般可以通过非手术治疗达到较好的恢复效果，但对于一些严重骨折的患者，需要手术治疗。选择适当的治疗方法是获得全面、快速恢复掌骨功能的关键。骨折位置、骨折模式、畸形类型、是否为开放骨折、是否伴有另一个骨或软组织损伤以及骨折部位的稳定性等影响治疗方法的选择[8]。此外，还需综合考虑患者的年龄、职业、社会经济地位、潜在疾病以及患者的偏好等因素[9]。

3.2 掌骨骨折的传统方法及术后并发症

有学者提出掌骨骨折的手术指针包括矢状位呈角>40°，冠状位呈角>10°，缩短>2 mm或伴有旋转移位的掌骨骨折。但是掌骨骨折易导致一系列术后并发症的发生，主要有爪状指畸形、握物不适、肌腱粘连致关节活动障碍以及伸肌腱自发断裂等。微型钢板内固定常用于治疗掌骨骨折，骨折复位准确，固定牢靠，但对患者创伤较大，严重破坏骨折端血供，容易出现肌腱或关节粘连等并发症。此外，微型钢板内固定还需要进行二次手术取出。螺钉固定也常被用于治疗掌骨骨折，这种方法的优点是外科医生可以做一个切口来确定骨折的确切位置，并用螺钉来进行固定，且该方法能在术后短时间内进行锻炼，有利于手部功能的快速恢复。但是该方法的缺点也较为明显，也需要进行侵入性手术摘除螺钉[10]。髓内钉结合Bouquet方法可以有效应用于第5掌骨的固定骨折，而不造成关节损伤[11]。但由于中央解剖位置，易引起根关节转角损伤，该方法不适用第4掌骨的治疗。

3.3 克氏针横向固定的优缺点

1943年Basom首次报道了使用克氏针横向固定治疗掌骨骨折，主要用于第5掌骨的骨颈固定[12]。本研究结果显示所有患者骨折愈合良好，手关节功能恢复优良率达97.8%，无严重术后并发症发生。克氏针固定具有手术操作简单、创伤小、术后拔针容易、费用低等优点。此外，克氏针还可以通过插入骨折段作为控制杆来辅助复位固定。克氏针横向固定准确性较高，并能够防止手指早期活动时骨折移位。此外，克氏针横向固定的稳定性高，维持骨折复位后位置，进行早期功能锻炼，且克氏针横向固定不穿过骨折断端，无需经过关节面，大大降低了手术难度和创伤性关节炎的发生率。需要注意的是如果克氏针不够坚硬，可能无法牢固地控制骨折区域，从而导致并发症，如针位感染或克氏针断裂等。有研究[13-14]比较了髓内钉(花束法)和横向固定方法在第五掌骨骨折治疗中的应用效果，结果显示两者无差异，两种方法在ROM、TAM、PROM、TPM以及握力数据比较无差异，但是横向固定组中针位感染率较高。本研究有3例患者出现轻微针位感染，给予口服抗生素治疗后痊愈，未发现并指、畸形、位移以及弯曲等严重并发症。

综上所述，采用横向固定联合早期运动治疗第4掌骨骨折，骨折均能解剖复位，且固定可靠，有利于骨折愈合及手关节功能恢复，临床疗效满意。