白文丽，刘 鹏，吴 鹏，张振显，刘亚宏，李建军*

(1.延安市人民医院功能科；2.延安市人民医院CT诊断科，陕西延安716000)

近年来我国冠心病发病率逐年递增，患者在生活和工作中不注重身体，更加增大了发病风险，心肌缺血也成为急性心血管疾病的发病的第一诱因[1]。临床诊断中，冠心病心肌缺血的临床症状并不突出，患者与医生容易忽略冠心病心肌缺血的发生，但此疾病首发就会出现致死性或者是非致死性的心肌梗死，提高对这类疾病的早期、快速筛查，成为降低高危人群发病以及临床治疗的需求[2]。冠状动脉CT血管成像(CCTA)无法精确显示冠脉斑块、微循环完整性等影响心肌血流状况的因素，动态心电图(DCG)易被周围电子仪器、病人状态等干扰，影响检测结果，而将CCTA与DCG联合应用后，可全面掌握患者的疾病状况，为临床医师制定治疗方案提供参考[3]。本研究为了证实冠状动脉CT血管成像(CCTA)联合动态心电图(DCG)，选取156例疑似冠心病心肌缺血患者作为研究对象，针对不同的疾病诊断方法进行患者检测，根据不同检测结果共有CCTA组、DCG组以及联合组，以核心肌灌注显像(MPI)的检查结果作为标准，对不同诊断方法的结果进行统一比较法，分析联合诊断的价值，为今后临床冠心病心肌缺血诊断提供有效的价值参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

择取2017年4月至2018年9月入院的156例疑似冠心病心肌缺血患者作为研究对象，选用不同检查方式进行诊断，根据不同检测结果共有CCTA组、DCG组以及联合组，患者纳入标准为血尿常规、心电图、心脏彩超等检查，依据以往病史确准为冠心病，取得患者及其家属同意，并签署知情同意书，获得医院伦理委员会的认可。排除资料不完整，且合并其他肺肝肾等脏器疾病，或者是存在传染性疾病，严重贫血或者是肿瘤、有相关禁忌症的患者。156例患者中，男性患者82例，女性患者74例，年龄最大为78岁，年龄最小为38岁，平均年龄为(56.9±4.8)岁，出现明显临床症状有89例，无明显症状67例，有高血压病史者58例，有高血脂症病史者47例，有糖尿病史者51例，具有吸烟史者96例，本研究所有资料调取都获得相关科室的同意，且各种诊断方式的医师相同。

1.2 方法

1.2.1 MPI诊断过程和判定标准 所有患者在MPI检查前，禁食禁饮12 h，在第1天进行踏车运动负荷试验，患者出现心绞痛症状和目标心率后，先注射相应的740 MBq 99 Tcm-MIBI药物，间隔0.5h统一食用脂餐，在1h后采用双探头的SPECT系统采集所需图像，矩阵控制为64×64，旋转1800后将能窗设置为15%，记录第1天的检测数据。第2天采用静息检测，对左心室短轴和垂直、水平轴进行心脏断层图像，依据MPI心肌缺血标准进行心肌状态判定，党MPI心肌烦死个很阶段性放射分布缺损，且静息心肌对接阶段有放射性填充，判定为可逆性心肌缺血，若是符合MPI与静息MPI心肌没用以上情况，则心肌灌注真正常，但符合MPI心肌出现节UAN性反射，且MPI心肌米有放射性填充，则判定为心肌梗死。

1.2.2 CCTA检测检测及判定标准 冠脉CT血管造影检测，先对患者心率进行监控，当心率在70次/min以上，则服用75 mg的倍他乐克，确保所有患者在检测中心率都在70次/min及以下，采用东芝640层螺旋CT机对患者心电门进行螺旋扫描，并从自气管隆突到心脏膈面进行全面扫描，其中参数设定如下，螺距固定在0.275，自动管电流，管电压为恒定100 kV，重组层厚为0.2 mm，转速为0.5 s/圈。检验判定标准如下，原始数据进行左心室短轴、垂直以及水平长轴测试中，若是舒张末期CT值无差异，且收缩末期的感兴趣区域的CT值高于周围正常心肌增强的CT值，为心肌缺血。

1.2.3 DCG检测及判定标准 所有患者在检测前禁止服用洋地黄以及阻滞剂等影响心脏状态的延误，且在检测期间不能剧烈运动，避免仪器和人为因素影响造成检测干扰。患者均进行1d的心电图信号检测，并利用DCG系统进行长时间分析，记录患者监测期间出现的各种临床症状，确准为冠心病心肌缺血判定标准如下，同等单位基线比较，存在ST段位下移在0.1 mV以上，且下移时间在1 min以上，发作间隔时间在1 min以上，则确定为冠心病心肌缺血。

1.3 统计学方法

2 结果

依据核心肌灌注显像(MPI)诊断结果，每组诊断的准确率存在显著差异，其中联合组的诊断率最高，与CCTA组、DCG组的诊断准确率的差异具有统计学意义(P<0.05)。CCTA诊断中判断心肌缺血率为62.23%，其中有124个收缩期心肌灌注异常区，13个固定性灌注缺损，DCG诊断中发现有52.34%的心肌缺血率，ST段有斜性压低7例，下斜性压低19例，水平型则为78例，联合诊断中心肌缺血准确率为69.23%，一共发现108例冠心病。诊断心肌缺血的灵敏程度，阴性预测值与CCTA诊断一致，但特异度、准确值还有阳性预测值均高于单独诊断，见表1～表2。

表1 各组检测结果对比(n)

表2 诊断效能对比(%)

3 讨论

冠心病心肌缺血是一种心脏疾病，可诱发心肌梗死、心力衰竭以及猝死，致死率较高，而疾病早期进行干预可降低发病率，便于制定有效的治疗方案，提高诊断效能[4]。虽然采用核素心肌灌注显像(MPI)能十分精准地诊断冠心病心肌缺血，但此诊断方式具有辐射以及费用昂贵的缺陷，难以在临床中普适，寻求MPI以外的有效诊断方法，也是临床心血管疾病的诊断与治疗的重要课题[5-6]。

动态心电图以及冠状动脉CT血管成像，在临床中备受关注，两者都具有无创、实用的特点，但单独诊断的准确率不高，难以在临床中很好地发挥诊断作用，提高对冠心病心肌缺血的诊断效能[7]。目前采用联合诊断的研究较少，但普遍认为采用联合诊断可以克服单一诊断的局限性，实现两种诊断方法的优势互补，提高冠心病心肌缺血的诊断灵敏度以及准确率。冠状动脉CT血管成像是一种无创、冠脉血管的检查方式，目前已经应用到临床实践中，比对传统冠脉造影，其作用与效能更高，但也只能显示冠脉解剖学信息，难以诊断冠状动脉狭窄的心肌缺血证据，但心动图可对冠状动脉狭窄的心肌缺血进行动态监测，两者之间的相互联合诊断，能提高诊断准确率以及诊断效能[8]。DCG无创检测操作十分简单，可以在常规心电图检测中，对无症状性和短暂性心肌缺血进行准确诊断，弥补常规心电图诊断缺陷以外，降低对无症状冠心病心肌缺陷患者的漏诊率[9]。在临床诊断中，两种诊断方法的联合检测和诊断，在不同标准的联合下，能有效提高诊断效能。依据本研究结果显示，两种诊断方法联合使用可显著提高准确率，弥补各自存在的不足，全面对疾病信息进行掌握，指导临床医师制定合理的治疗方法，取得较为良好的诊断效能和临床价值。

综上所述，临床冠心病心肌缺血医学诊断，比对单一的冠状动脉CT血管成像或者是动态心电图，采用冠状动脉CT血管成像联合动态心电图诊断效能更高，且疾病识别效果更佳，显著提高疾病检出率，为临床疾病治疗和诊断提供更且准确依据，具有在临床中进一步推广的价值。