荆志强，张 莉，赵苗苗，谷 俊

(1.陕西中医药大学第二附属医院；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000)

脓毒症急性肺损伤属于临床多发急危重症，主要表现为急性低氧性呼吸功能不全，随病情不断进展可引发严重脓毒症及脓毒症休克，具有较高致死风险[1]。目前，西医治疗脓毒症急性肺损伤多给予对症及支持治疗，虽可减轻临床症状，但无法明显控制病情进展，存在一定局限性。中医疗法具有辩证论治、多途径、多靶点药理作用等特点，在疾病治疗中发挥着独特优势。中医理论将脓毒症急性肺损伤归于“暴喘”范畴，认为腑气不通、肺气失宣为其主要病因病机[2]。同时，研究表明，多种血清炎性因子如白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-18(IL-18)、核因子-κB(NF-κB)在脓毒症急性肺损伤发生、进展过程中发挥重要作用[3-4]。因此，本研究拟用通腑宣肺汤治疗脓毒症急性肺损伤，旨在明确其对外周血IL-1β、IL-18、NF-κB表达的影响，以便为中西医结合治疗该病提供更多思路及临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陕西中医药大学第二附属医院2016年1月至2019年1月收治的86例脓毒症急性肺损伤患者，按照治疗方案分为观察组与对照组，每组43例。两组年龄、性别、肺损伤评分(Lung injury score，LIS)、原发疾病类型、合并症等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 结合临床表现，经相关检查证实为脓毒症急性肺损伤；符合脓毒症急性肺损伤西医相关诊断标准[5]；符合“暴喘”中医相关诊断标准[6]；临床资料完整；患者及家属均知情，签订知情承诺书。

1.2.2 排除标准 伴有免疫性疾病、恶性肿瘤疾病者；长期服用激素者；存在严重肝肾等其他重要脏器功能异常者；临床资料缺失者；存在器官移植史者；妊娠期、哺乳期女性；伴有本研究相关药物过敏或禁忌者；存在血液肿瘤疾病、凝血功能障碍者；伴有寄生虫病史者；存在梅毒、肝炎等传染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规西医治疗，采取评估病情、监护生命体征、血流动力学及器官功能措施；给予控制感染、控制原发疾病、营养支持、恢复胃肠道功能、肾脏功能支持、纠正酸碱及水电解质失衡、液体复苏、抗凝、血管活性药物、糖皮质激素、氧疗、机械通气等对症治疗。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，给予通腑宣肺汤治疗，药方组成：大黄15 g(后下)，丹参30 g、茯苓15 g、生甘草15 g、桔梗15 g、郁金12 g、石菖蒲12 g、竹茹12 g、川贝10 g、黄芩10 g、杏仁10 g、麻黄10 g，采取中药煎煮法，其中除大黄外诸药以1∶5体积浸泡(30 min)，再行煎煮；煮药30 min后再下大黄，煮沸后过滤并水浴浓缩，可适当加减，240 mL/剂，80 mL/次鼻饲或口服，3次/d。两组均连续治疗7 d。

1.3.3 检测方法 采集空腹外周静脉血3 mL，采用德国罗氏公司提供的血清离心机进行离心处理，离心速率：3500～4000 r/min，离心半径为8 cm，持续5 min，取上清液，于-70 ℃条件下保存，待检。血清NF-κB水平采用单克隆抗体法检测，选择美国SantaCruz公司生产的NF-κB单克隆抗体进行检测；血清IL-1β、IL-18采用酶联免疫法检测，选择美国Thermo公司生产的全波长多功能酶标仪及配套试剂盒进行检测，操作过程严格遵循说明书。

1.4 疗效评价标准

胸片检查结果显示正常，呼吸平稳，频率为15～20次/min，氧合指数(PaO2/FiO2)参数>400 mmHg，中医证候积分下降幅度≥90%为临床控制；胸片检查结果显示斑片状阴影大部分吸收，呼吸频率21～28次/min，PaO2/FiO2参数300～400 mmHg，中医证候积分下降幅度≥30%为有效；未达到以上标准为无效；死亡。总有效率=(临床控制+有效)/总例数×100%。

1.5 观察指标

①治疗效果；②炎性因子，两组治疗前、治疗3 d后、治疗7 d后血清I L-1β、I L-18、NF-κB水平；③呼吸功能，两组治疗前、治疗3 d后、治疗7 d后PaO2/FiO2参数；④病情程度，两组治疗前、治疗3 d后、治疗7 d后采用急性生理与慢性健康II(APACHEII)评分判定，分值越高，则提示病情程度越严重；⑤治疗安全性。

1.6 统计学分析

运用SPSS 22.0软件处理数据，采用n(%)表示计数资料，χ2检验，不同时间段血清I L-1 β、I L-18、NF-κB水平、PaO2/FiO2参数、APACHEII评分采用重复测量方差分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗7 d后总有效率88.37%高于对照组69.77%(P<0.05，见表2)。

2.2 炎性因子

治疗3 d、7 d后两组血清I L-1 β、I L-18、NF-κB水平均较治疗前下降，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)，两组血清I L-1 β、I L-18、NF-κB水平组间、不同时间点、组间·不同时间点交互作用相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组治疗总有效率比较[n(%)]

表3 两组治疗前后血清I L-1 β、I L-18、NF-κB水平变化比较

注：观察组剔除病死病例1例，对照组剔除病死病例2例

2.3 呼吸功能

治疗3 d、7 d后两组PaO2/FiO2参数均较治疗前增加，且观察组增加幅度大于对照组(P<0.05)，两组PaO2/FiO2参数组间、不同时间点、组间·不同时间点交互作用相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 病情程度

治疗3 d、7 d后两组APACHEII评分均较治疗前下降，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)，两组APACHEII评分组间、不同时间点、组间·不同时间点交互作用相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.5 治疗安全性

治疗期间观察组不良反应发生率14.29%与对照组12.20%比较无显著差异(P>0.05，见表6)。

表4 两组治疗前后PaO2/FiO2参数变化比较

注：观察组剔除病死病例1例，对照组剔除病死病例2例

表5 两组治疗前后APACHEII评分变化比较分)

注：观察组剔除病死病例1例，对照组剔除病死病例2例

表6 两组治疗期间不良反应发生率[n(%)]

注：观察组剔除病死病例1例，对照组剔除病死病例2例

3 讨论

脓毒症属于全身炎症反应综合征，是急性肺损伤进展的主要危险因素之一，相关资料数据统计显示，脓毒症急性肺损伤病死率高达30%～50%，世界范围内平均病死率高达43%左右，对人类健康造成严重威胁[7-8]。现阶段，西医对症、支持治疗应用脓毒症急性肺损伤中无法取得理想疗效，原因可能在于其病理生理改变过程涉及凝血、免疫、炎症等多个方面，且影响因素较多，而常规对症支持治疗通常无法共同作用于以上多方面因素，从而导致疗效受限[9-10]。而中医理论注重阴平阳秘、整体观念，且具有作用靶点多样性等优势，与脓毒症急性肺损伤发病过程中多器官协同作用具有较多契合点。

中医理论认为，脓毒症急性肺损伤基本病机在于热迫血瘀，瘀热互结，壅滞于肺，造成肺失肃降、上逆而喘甚，导致腑气不通、肺气失宣，当以通腑宣肺为治则治法。因此，本研究在西医常规治疗基础上拟用通腑宣肺汤治疗脓毒症急性肺损伤，数据显示，观察组治疗7d后总有效率高于对照组(P<0.05)，提示通腑宣肺汤可显著提高疗效。原因在于通腑宣肺汤中大黄具有通腑泄热之效；丹参具有活血祛瘀、凉血消痈之效；茯苓可利水渗湿；生甘草可清热解毒、补中益气、祛痰止咳；桔梗可消除肺痈、止咳祛痰；郁金具有凉血破瘀、行气解郁之效；石菖蒲具有开窍豁痰、化湿镇咳之效；竹茹可除烦止呕、清热化痰；川贝可散结消痈、润肺化痰；黄芩具有泻火解毒、清热燥湿作用；杏仁具有止咳润肺作用；麻黄具有利水消肿、宣肺平喘之效，诸药合用，共奏宣肺化痰、通腑泄热之效[11-12]。且王伟等[13]研究显示，生大黄应用于重症急性胰腺炎伴急性肺损伤患者中具有改善呼吸功能，缩短机械通气时间作用。同时，本研究数据显示，治疗7d后，观察组PaO2/FiO2参数高于对照组，APACHEII评分低于对照组(P<0.05)，可见通腑宣肺汤可明显改善呼吸功能，显著减轻病情程度。分析原因，现代药理研究表明，大黄素对急性肺损伤患者具有保护作用[14]。小鼠实验证实，桔梗对急性肺损伤患者磷脂变化及其引起的代谢紊乱具有调控作用，有利于减轻病情程度[15]。

脓毒症急性肺损伤发病机制及影响因素中炎症反应占据最主要地位，大量临床实践证实，多种炎性因子参与其发生、进展过程[16-17]。其中，有报道称，I L-1β、I L-18在炎症级联效应与瀑布效应中具有重要作用，且两者血清表达水平与脓毒症急性肺损伤病情严重程度呈正相关[18-19]。同时，NF-κB作为机体组织受损后产生的信息传递物质之一，对基因转录过程具有重要影响，可随脓毒症病情加重及继发急性肺损伤发生呈现明显高表达状态[20-21]。本研究为明确治疗不同阶段炎性因子变化，对比显示，治疗3d、7d后，观察组血清I L-1β、I L-18、NF-κB水平低于对照组(P<0.05)，可见通腑宣肺汤可显著降低血清炎性因子IL-1β、IL-18、NF-κB水平，控制炎症反应，有利于促进病情良好转归。原因可能在于，大黄具有抑制炎性因子表达，减轻炎症反应作用；黄芩素具有抑制NF-κB活性，降低其血清表达水平作用；茯苓具有抗炎作用[22-24]。本研究数据还显示，观察组不良反应发生率与对照组无明显差异(P>0.05)，提示通腑宣肺汤不增加药物不良反应。

综上可知，通腑宣肺汤治疗脓毒症急性肺损伤患者疗效显著，可明显改善呼吸功能，减轻病情程度，且不增加药物不良反应，作用机制可能与降低血清炎性因子I L-1β、I L-18、NF-κB水平相关。