李红霞 王 宏 杨大来 汪小燕

北京邮电大学社区卫生服务中心外科（北京 100876）

商环 (Shang Ring)是由商建忠先生发明的一种一次性使用包皮环切吻合器。它由内环和外环两部分组成，其研发思路就是通过内环和外环吻合后，阻断包皮远端的血流，使其缺血性坏死，自然脱落，促进包皮切口愈合。2008年，Peng等[1]首先报道了应用来自中国的商建忠先生发明的一次性包皮环切器（“中国商环”）的临床数据，研究显示与传统包皮环切术相比具有显著的优势：微创，简便，无缝合，疼痛少，手术只需3～5min即可完成，手术后可沐浴和可正常工作等。商环是唯一由中国人发明并通过了美国FDA认证的包皮环切技术产品[2]。商环的安全性、有效性、易用性和可接受性已经在中国和非洲地区进行的临床评估研究中获得了证明[3-5]。目前，临床上商环包皮环切术的常用术式有两种：内环外置法和内环内置法。内置术式不用外翻包皮内外板，令包皮内外板保持正常的解剖位置，减轻了内环对外翻的内、外板产生的张力，从而降低了包皮水肿的风险，也减少了术后疼痛。内置式包皮环切法较常规商环外置环切法更有优势，其更简便易行，安全可靠，术后恢复时间更短，阴茎外形美观，患者满意度高，因此具有较高的临床应用价值[6,7]。我院于2017年11月以来开展商环包皮环切术均采用内置式手术方式，但在临床行商环包皮环切术后也出现了一些并发症，本文将商环包皮环切术后出现的一些并发症做一总结分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年11月至2019年3月行商环包皮环切术的156例包皮过长及包茎患者资料。患者年龄17～34岁，平均年龄24.3岁，其中包皮过长患者129例，包茎患者27例，患者术前均行相关血液学检测，排除阴茎头慢性炎症、阴茎系带过短、隐匿性阴茎、阴茎畸形、尿路感染等患者。

二、手术方法

术前准备与麻醉：患者行术前常规检查，排除手术禁忌证。用商环专用测量带测量阴茎周径，选择合适型号的商环备用，会阴部术前30 min备皮。患者平卧，用0.5%碘伏消毒术野和铺巾，用1%的利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉加阴茎根部浸润麻醉。

包皮予以自然位置放置，先用组织钳夹住包皮系带部作为定点（6点位置），再在包皮背侧3点和9点位置分别用止血钳钳夹定点，将组织钳和止血钳垂直向外牵引下翻，充分暴露阴茎头和冠状沟部，然后将内环内置于内板于阴茎头间至冠状沟水平，将包皮完全覆盖内环，放置商环外环，保留系带长约1cm，合上外环并扣第一齿，检查及调整包皮内、外板，使内、外板之间不要滑动，腹侧和背侧部分分别纵向剪开部分包皮，检查同时调整保持系带对齐阴茎腹侧线和阴囊中线，再次确认系带位置及保留长度，扣上第二齿固定，剪去多余包皮，手术完毕。

三、观察指标

术后并发症的观察和记录：（1）包括术后出血及伤口裂开、术后水肿、伤口感染，对所有并发症发生情况记录存档。（2）伤口愈合时间：记录从手术当日起至伤口完全愈合的时间。（3）术后24h及拆环时的疼痛评分：用NRS疼痛数字评价量表(numerical rating scale)分别记录，患者用0至10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。 0无痛，1-3轻度疼痛 （疼痛不影响睡眠），4-6中度疼痛，7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10剧痛。制定表格让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。（4）外观满意率：术后1个月对患者进行随访，调查患者对阴茎外观满意率，记录满意或不满意。

结 果

本研究观察156例商环包皮环切术中，并发症发生20例，总发生率为12.8%，其中术后出血1.9%，伤口裂开5.1%，阴茎及系带水肿3.2%，伤口感染2.6%。伤口愈合时间（21.2±3.7）d。 术后 24h 疼痛评分是（2.69±0.75），拆环时疼痛评分是（2.89±1.04）。术后 1 个月随访患者对阴茎满意率是96.2%（150/156）。

一、术后出血3例

术后出血3例中，1例包茎患者术后2d内板与环摩擦出血（见图1），该患者给予换药包扎处理，7d拆环后无继发出血。

另2例为拆环后第3天阴茎勃起伤口部分裂开出血（见图2），均给予包扎换药处理，1例手术后20d伤口愈合，另1例因换药不及时继发感染，给予口服抗生素，经多次换药治疗，手术后30d伤口愈合。

图1 内板与环摩擦出血

图2 拆环3d后伤口部分裂开

二、伤口裂开8例

伤口裂开8例中，3例因外环断裂引起，其中2例手术后3d、1例手术后5d发生外环断裂，断裂部位均在外环关节处（见图3、图4）；2例因患者不慎牵拉造成环部分撕脱所致 （见图5）；3例分别于拆环后3d、5d和6d伤口部分裂开。对8例伤口裂开患者行如下处理：2例术后3d因环断裂的，早期行换药给与口服抗生素处理，于术后12d创缘组织新鲜无感染后行清创缝合术，缝合后10d拆线伤口愈合良好。1例术后5d因环断裂患者，给予定时换药包扎未行缝合，于术后26d伤口愈合。其余5例，有1例经换药于术后24d伤口愈合。4例继发感染。

图3 断裂的外环关节

图4 取下的断裂外环

图5 术后环部分脱落

三、伤口感染4例

伤口感染的4例均因换药不及时引起伤口感染（见图6、图7），经反复换药处理于术后28～31d伤口愈合。

图6 拆环后伤口感染

图7 伤口裂开继发感染

四、阴茎及系带水肿5例

5例水肿均因内板和系带部位保留过多所致（见图8、图9）。其中4例于拆环后2周逐渐恢复，1例系带部顽固水肿的行自粘弹力绷带包扎于手术后4周恢复。

图8 术后内板水肿

图9 术后系带水肿

讨 论

包皮环切术不仅是治疗包茎和包皮过长的最好手术方式，而且可以有效预防阴茎癌的发生，同时，还能降低女性伴侣细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、宫颈炎、生殖器溃疡及HPV感染风险[8-11]，进而降低宫颈癌发病风险[2]，包皮环切可降低60%男性获得性HIV感染的比率[12-15]。所以包皮环切术在人类生殖健康方面有着举足轻重的意义。

随着人们生活水平和认知的不断提高，越来越多的包皮过长和包茎患者选择包皮环切术的治疗。理想的男性包皮环切术应该具有：容易操作、无需缝合、出血少、疼痛少、无明显疤痕等优点。此外，还应对术者及手术要求的条件适当宽松，以便医生在医疗资源稀缺的情况下也可以实施操作[2]。商环包皮环切术的出现最大程度的满足了上述要求，商环包皮环切术与传统包皮环切术相比具有操作简便，安全，无需缝合，手术时间短，失血量少,疼痛轻，并发症发生率低和外观满意度高等特点。由于商环包皮环切术简化了手术步骤，对术者及手术条件的要求较为宽松，更便于临床操作，特别是在那些医疗卫生条件欠发达的地区也能很有效地应用这项技术[5]。近年来，人们对生殖健康越来越重视，特别是高校学生更为明显，主动要求行包皮环切术的人越来越多，尤其是在寒暑假及毕业季。但由于目前许多高校校医院并没有条件开展传统的包皮环切术，而大医院患者又较多，这样进一步加大了大医院的压力，所以商环环切术在高校推广很有必要。魏士雄等[16]通过文献研究发现，高校大学生艾滋病感染率呈逐年递增趋势，大中学生艾滋病感染人数平均每年增长率达35%，且65%的学生感染发生在18岁～20岁的大学期间。如果商环包皮环切术能在高校推广，对高校防艾工作会起到非常关键的作用。

近几年，在比尔及梅琳达盖茨基金会和美国国立卫生研究院(NIH)支持下，商环包皮环切术的安全性和有效性在非洲得到充分肯定，也大大降低了HIV、HPV及其他性疾病的感染与传播[2,12,17,18]。商环包皮环切术为包皮过长及包茎患者开辟了一种全新的微创手术方法。目前商环已在中国得到广泛推广[19]。鉴于近几年临床对内置式与外置式的比较研究，内置式手术方式更具有优势性[6,7]。我院采用商环内置式手术方式，对156例包皮过长和包茎的患者实施了商环包皮环切手术，但术后也出现了一些并发症，现就出现的并发症及其治疗谈一些经验和体会。

我院在出现了上述并发症后总结分析：一是患者多为高校学生，处于生理旺盛期，术后勃起较频繁引起；二是需对手术操作进一步规范标准化：在术前必须选择好大小合适的商环，太大容易使内板保留过多引起水肿，太小在患者术后勃起时易引起疼痛，甚至出现摩擦卡压出血；术中在上外环时关节不要打得太开，不然容易夹住包皮外板皮肤；扣上第一扣后，仔细检查并轻轻拉动阴茎轴的皮肤，防止外板皮肤被挤压卡在关节处，然后将包皮背侧和腹侧分别剪开，调整外板，使系带与尿道口对齐，调整内板，使内板两侧对称，系带长度保留1cm，在扣外环第2扣时一定要保持内外环之间的平行，不要有任何角度。手术完毕后，在外环关节处用一纱布条加一捆扎（见图10），以进一步加强。

图10 术后在关节部用纱条加固

商环包皮环切术与传统包皮环切术相比，其的主要不足是术后伤口愈合时间长，本研究组伤口愈合时间（21.2±3.7）d，与程跃等[20]研究显示传统包皮环切术组（13±2）d和王华礼等[21]研究显示传统包皮环切术组（13.2±2.1）d相比，明显愈合时间长。原因是由于商环包皮环切术的原理为利用包皮环内环和外环之间的压力使远端包皮坏死脱落并同时伤口愈合。其伤口愈合依赖肉芽组织的形成属于间接愈合，拆环后，通常会在阴茎形成一圈粉色的肉芽组织和结痂，这是商环包皮环切术的正常愈合过程，不应与伤口裂开或感染混淆[22]。传统包皮环切术是直接行切缘缝合，较慢。为促进作品愈合，我院通过术后采用壳聚糖护创喷膜喷于创缘，起到了较好的疗效。壳聚糖护创喷膜喷涂于创面后可以形成一层保护膜，有效隔离了细菌与创面的接触，减少了感染机会，有利于组织生长，从而促进皮肤及黏膜的修复，加速了伤口愈合[23]。本研究中通过术后局部涂抹复方利多卡因乳膏来缓解术后早期与拆环时的疼痛（图11，图12），取得很好的止痛效果。术后24h疼痛评分是（2.69±0.75），拆环时的疼痛评分是（2.89±1.04）。 这种疼痛程度患者较容易接受，缓解了患者拆环时的恐惧心理。术后1个月随访患者对阴茎外观满意率为96.2%（150/156），满意程度良好。

图11 术后涂复方利多卡因乳膏

图12 拆环前40min涂复方利多卡因用塑料薄膜覆盖

彭弋峰等[24]的研究提示，使用中国商环进行标准化操作，对降低术后并发症具有指导意义。程跃等[19]研究报道，商环包皮环切术后易出现的并发症多与术者操作和患者自身术后处理不当相关，术者需要进行标准化培训，通过加强术者手术的标准化培训与操作,减少人为因素的影响，同时重视患者术后相关护理的宣教，可大大提高其手术效果。

总之，商环包皮环切术在手术操作上，简化了手术过程，节约了手术时间，降低了患者术中痛苦，提高了医生的手术效率，但术者在术前必须接受严格的手术培训。研究已经证明，手术提供者如果没有接受过良好的培训和指导，会导致受者术后较高的并发症发生。同时对于患者术后的护理指导和宣教工作也很重要。

（本院已于2019年4月26日成立“商环包皮环切术培训中心”，通过对更多术者标准化操作的培训，为广大患者提供规范的、统一的手术方案。）