程艳敏，温 楠

(山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062)

2015年国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(简称《意见》)，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。并且指出：到2017年逐步完善分级诊疗体系；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。《意见》的出台加快推进了分级诊疗制度建设，使得分级诊疗开始在全国范围内试点开展。早在2015年《意见》出台前，已经有部分省市开始探索实施分级诊疗政策，最早的是青海、宁夏，在2013年就出台政策，要求在全省范围内实施分级诊疗。本文以“分级诊疗”为检索词进行检索，在CNKI和万方数据库检索有关分级诊疗的相关文献。总结了目前我国分级诊疗制度实施情况，以及分级诊疗制度实施取得的成就和存在的问题，为以后改进分级诊疗提供参考。

1 我国分级诊疗制度基本情况

早在新中国成立后，我国政府就开始着手建立三级医疗服务体系。在城市，经过统一布局与规划，市、区两级医院和街道卫生所得以建立，初步形成了城市三级医疗服务体系。在农村，各级政府通过改造和新建卫生机构等方式，逐步建立了县、乡、村三级医疗服务网，并且通过医疗保险制度对就诊和转诊进行较为严格的控制。可以说，在计划经济时期，就已经形成了“小病不出村，大病不出县，疑难杂症再到大医院”的就医格局。但是改革开放后，由于社会经济体制改革，农村集体经济解体和城市医疗体系的市场化，使分级诊疗失去了基础和支撑[1，2]。

后来为了恢复和重建分级诊疗，我国政府从各个方面进行了探索。如对医疗机构进行分级管理，将医疗机构分成三级，并对不同级别的医院进行功能定位和管理；加强农村卫生服务体系建设，鼓励县、乡、村三级卫生服务机构之间的技术协作和支持。同时制定了相关政策，如医疗机构评审政策，要求不同级别的医疗机构在医疗活动中发挥其应有的功能和作用。2009年的新医改更是将完善医疗服务体系作为一项重要的目标，可以说，分级诊疗体系理论上已经建立。但在实践中，各级医疗机构并没有严格根据其功能定位进行医疗活动。虽然我国的医疗机构大部分是政府举办的非营利性机构，但由于政府投入不足以保证其正常运行，各机构间是竞争关系，医保政策也没有发挥其守门人的作用，医疗实践活动中，医院却承担了一半左右的诊疗任务，且比例在逐年递增，因此，分级诊疗并没有得到很好的执行。

2009年新医改提出要“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”2014年的《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》提出：“制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。”之后，浙江、甘肃、青海、黑龙江、山西、四川、湖北、上海等印发了实施分级诊疗的政策文件，开始实施分级诊疗。2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。根据《意见》要求，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，并且鼓励有条件的省(区、市)增加分级诊疗试点地区。2016年，国家卫生计生委又明确提出了270个试点城市名单。之后，分级诊疗在全国范围内开始实施。

2 分级诊疗实施模式

新医改以来，特别是《意见》出台后，全国各地都在积极探索实施分级诊疗。有学者总结了分级诊疗的实施模式，将其分为3种类型[3]。一是综合网络型，提供连续性、覆盖全生命周期的健康服务目标，以老年人、慢性病等为切入点，构建出全科医生为核心的“网络型”三级医疗卫生服务体系。如厦门选择以糖尿病、高血压为切入点，实施“三师共管”分级诊疗体系[4]。二是医疗集团推动型，提供分级医疗卫生服务目标，组建“金字塔型”医疗集团。如延安市和北京市。延安市以提供分级医疗卫生服务为目标，组建“金字塔型”医疗集团，属于紧密型医疗联合体。北京医联体则主要是松散型的，上级医院与合作医院(包括基层医疗卫生服务机构)协议合作模式，两者是独立的经济利益主体[5]。三是医保主导型，以当地常见病为切入点，着重发挥基本医保的引导和制约作用，形成“正三角形”需求结构，倒逼供给结构调整。如甘肃省、广东东莞市[6]。

3 分级诊疗实施效果

3.1 病人流向开始发生转变，双向转诊增加

部分实施分级诊疗的地区，病人流向开始发生转变，基层医疗机构诊疗数量增加，上级医院的诊疗人次增速放缓。如四川省2016年，社区卫生服务中心诊疗人次与2013年相比增长了300.87万人次，年均增长率在5%以上；乡镇卫生院诊疗人次增长了310.03万人次[7]。太原市实施分级诊疗后，县级医院、乡镇卫生院住院人次逐年增加且增幅明显，城市三级医院、二级医院呈下降趋势[8]。厦门市2014年全市基层医疗机构诊疗人次较2013年度同比增长了43.9%[4]。北京朝阳区基层医疗卫生服务机构门急诊人次、住院人次增速超过了上级医院[5]。实施分级诊疗比较早的甘肃省，出现了三甲医院病床使用率下降、门诊量停滞增长的现象[9]；与试点分级诊疗制度前相比，试点分级诊疗制度后县级医疗机构总诊疗人次减少了13.43%，住院人数增加28.28%，乡镇卫生院总诊疗人数增加54.36%，住院人次减少了8.70%，分级诊疗效果凸显[10]。分级诊疗的实施也推动了双向转诊。黑龙江在实施了分级诊疗后，2014年转诊量明显高于2013年[11]。2013-2015年，基层医疗机构门急诊与住院向上转诊人次呈逐年上涨趋势，向上转诊率也在逐年增长[12]。有的地区出现了下转人次增长，上转人次减少的情况。如与2015 年相比，北京市朝阳区医联体2016年下转就诊人次增长了67.34%，上转就诊人次减少了35.60%，上级医院向基层医疗卫生服务机构下派专家数增长了544.33%[5]。

3.2 医疗费用增速放缓或负增长

解决人民群众看病贵，减轻患者疾病经济负担是实施分级诊疗政策的目的之一。虽然分级诊疗政策现阶段还未遏制医疗费用增长的趋势，但是医疗费用开始出现增速放缓的趋势，个人负担的医疗费用开始下降，患者疾病经济负担有所减轻。四川省实施分级诊疗后，2016年医院次均门诊费用与上年相比，增速下降了4.18个百分点，人均住院费用增速下降1.93个百分点[7]。甘肃省2016年第一季度与2015年第一季度相比，患者次均费用增长速度为-3.1%，同比2015年一季度的5.56%下降了8.66个百分点，次均费用同比下降142元[9]。厦门实施分级诊疗后，社区卫生服务中心糖尿病患者人均处方费用约43元，较三级医院(90元)减少了50%以上，每月每例患者在社区就诊的花费较三级医院平均节省236.51元[4]。

3.3 基层医疗机构服务能力有所提高

基层医疗机构是分级诊疗制度实施的关键，具备承担首诊的服务能力是分级诊疗推行的基础。虽然各地实施分级诊疗的模式不同，但分级诊疗的实施加强了各级医疗机构之间的协作和联系，通过不同方式提高了基层医疗机构的服务能力。如北京朝阳区医联体内，通过上级医院向基层医疗机构下派专家和基层医疗机构向上级医院派进修医生等方式，加强了医务人员之间的交流；并且建立了由上级医院专科医生、社区全科医生及健康管理师组成的“专全结合慢病管理团队”，开展大医院慢性病诊疗和社区规范化管理规范标准对接，提升了基层医疗服务能力[5]。

4 存在的问题

4.1 基层医疗机构服务能力不足

虽然新医改后，随着政府投入的加大，基层医疗机构不论是机构数、床位数，还是卫生技术人员数，都有不同程度的增长，但增长速度与医院相比，相对较低，影响了基层医疗机构的服务能力。另外，基层医疗机构的卫生技术人员的学历层次较低，影响其服务能力。2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示：基层医疗机构的学历主要在大专及以下，高学历人才所占比例太低。如2016社区卫生服务中心卫生技术人员大学本科占26.7%，研究生学历的只占到1.2%；乡镇卫生院高学历人才更低，大学本科占10.0%，研究生学历只有0.1%。职称方面，中级以下职称的技术人员占一半以上，副高以上职称技术人员远远低于医院。社区卫生服务中心副高只占3.9%，正高则只占0.6%；乡镇卫生院副高占1.4%，正高只有0.1%。

基层医疗机构服务能力低影响了基层首诊的落实。有调查显示，社区居民基层医疗服务机构首诊率不达标[13]，而不选择基层医疗机构就诊的患者多数是对基层医疗水平不放心[14-16]。也正是因为基层医疗水平低、居民对基层医疗技术不信任，使其不愿意向下转诊，而出现“上转容易、下转难”的现象[12，17，18]。

4.2 病人流向并未发生根本性转变

虽然分级诊疗制度的实施，引导病人到基层医疗机构就诊，增加了基层医疗机构的就诊量，但从总体上，病人流向尚未发生根本性转变。2011-2017年国家卫生统计年鉴数据显示，虽然医院和基层医疗机构诊疗人次每年都在增加，但增速相差较大。医院诊疗人次增长了60.3%，而基层医疗机构诊疗人次只增长了20.9%。另外，医院诊疗人次占总诊疗人次的比例逐年上升，从2010年的34.94%上升到2016年的41.2%，而基层医疗机构的诊疗人次所占比例呈下降趋势，从2010年的61.9%下降到2016年的55.1%。

4.3 居民对分级诊疗认知程度低

居民对分级诊疗的认知直接关系到到基层医疗机构就诊的选择，影响着分级诊疗的顺利推行。但调查发现，居民对分级诊疗的知晓率普遍较低。对北京某医联体内医疗机构就诊患者的调查结果显示：不到一半的居民或患者知晓分级诊疗。如北京某医联体内三甲医院的患者对分级诊疗的知晓率为45.52%[19]，广州社区居民对分级诊疗模式的知晓率为32.1%[20]，山东分级诊疗试点城市居民对分级诊疗的知晓率为39.24%[14]；徐州市社区居民对分级诊疗制度知晓率为49.2%[21]。并且调查结果显示，相比知晓分级诊疗的居民，不知晓分级诊疗的居民更不愿意到基层医疗机构就医[22]，影响了基层医疗机构的首诊率。

4.4 医保等配套措施不完善

新医改将医疗保障制度改革作为改革的重要工作内容。我国政府加大对医疗保障的投入和建设，经过几年的发展，我国医疗保障工作成绩突出。截止到2016年底，基本医疗保险覆盖人数超13亿[23]。医保的普及对缓解看病贵起到重要的作用。但我国的医保政策对参保人员就医选择没有限制。虽然医保政策对不同级别的医疗机构的报销比例和范围不同，随着医疗机构等级的提高，报销比例降低，但基层医疗机构和上级医疗机构的报销比例差距不大，因此居民就医选择不受制约，影响了分级诊疗的效果[24]。

另外，农村居民不选择基层就医的一个重要原因是基层医疗机构缺乏所需药品。由于基本药物招标制度不完善产生的中标药品品种、数量、质量、疗效等问题，限制了基层医疗卫生机构的服务范围[14]，影响农村居民对基层医疗机构的就医选择。

5 对策建议

5.1 提高基层医疗机构服务能力是全面推进分级诊疗的关键

基层医疗机构在分级诊疗环节中占有重要地位，提高基层医疗服务能力是推动分级诊疗的基础。因此应把提高基层医疗机构服务能力作为重中之重。第一，加强对基层医疗机构的卫生资源投入，改善基层医疗机构的基础设施和硬件条件。第二，最重要的是加强对基层机构的人才建设。人才是基层医疗机构提高服务能力的核心和关键，也是“基层首诊”能否贯彻落实的关键因素。首先，要加强对全科医师的培养，建立以转岗培训和全科医生规范化培训为主体的培养体系。在目前人员不足和社会对全科医生迫切需求的情况下，鼓励和加强全科医生转岗培训，制定和完善配套政策，保证转岗培训人员的待遇，激励转岗培训人员的积极性和培训时间，以保证培训效果。此外，加强对全科医生规范化培训，逐渐完成培训模式的过渡。应加强对基层人员的继续教育，提高基层人员的学历和技术水平，鼓励医院医生到基层服务，提高基层医疗机构的服务能力，切实将基层首诊和双向转诊落到实处。

5.2 加强不同级别医疗机构间的分工协调，疏通双向转诊

双向转诊是推进分级诊疗制度的关键，而双向转诊的关键在于各级医疗机构间的分工协作。然而目前，由于各级医疗机构功能定位在实践中不明确，且各医疗机构主要依靠医疗收入保证机构的运行，各医疗机构间存在利益竞争，各级医疗机构分工协作关系不通畅，双向转诊的实施效果，特别是向下转诊的效果得不到保障。因此，为了保障双向转诊，必须加强各级医疗机构间的分工协调。

首先，建立双向转诊的考评机制，特别是向下转诊的考评机制，加强对医疗机构分级诊疗和双向转诊的激励和约束。其次，在实践中确保各级医疗机构的功能定位，而不是仅停留在理论政策层面上。这是疏通双向转诊的长远之路。不同的功能定位有不同的经济来源，各级医疗机构定位不同，经济来源不同，经济利益才不会相冲突[25]。

5.3 加强宣传，提高居民分级诊疗和基层首诊知晓率

虽然基层医疗机构服务能力是影响居民基层就医的根本原因，但对分级诊疗和基层首诊知晓率低也是影响居民基层首诊的重要原因。因此，应该加大对分级诊疗的宣传，利用媒体，通过电视、广播、报纸、宣传栏、宣传手册等传统媒体形式，以及公众号等新媒体形式，宣传分级诊疗的相关知识和政策、基层首诊的作用及双向转诊的程序等内容，提高居民对分级诊疗和双向转诊知晓率，引导和培养患者合理的就医行为。

5.4 完善医保等配套政策措施，推动分级诊疗

分级诊疗是相关领域的综合改革，是系列化的制度安排[14]。因此，推动分级诊疗进程，还需要完善相关配套政策措施。

首先完善医保导向政策，这也是许多专家学者都提出的建议。可通过拉开基层医疗机构和上级医院就医报销比例的差距，引导医疗需方到基层就诊。另外，目前我国医疗服务以项目付费方式为主，这种付费方式容易出现医方因经济利益而不下转患者的现象。应改善医保支付方式，推行按病种付费、按人头付费等支付方式，从医疗供方切断截留患者的动力，从供需双方采取措施，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医秩序。其次，完善基本药物政策，调整基本药物增补目录，保证基本药物供给，特别是慢性病医保用药，确保居民到基层医疗机构就诊时有药可用。最后，切实发挥好医疗机构评审的作用。国家相关政策对各级医疗机构的功能定位有了很清晰的表述，要求其在医疗活动中发挥其应有的作用，但却没有限制其开展功能定位以外的医疗活动。如医疗机构评审中，对三级综合医院评审，《三级综合医院评审标准实施细则》只是规定“主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗”，却没有限制常见病、多发病的诊治活动。因此，应发挥好医疗机构评审的作用，切实减少上级医院常见病、多发病的诊治活动，让其回归“学术学科引领、疑难病例诊治”的功能定位。