戴 秀，梁 勇

(宁夏医科大学公共管理研究中心，宁夏 银川 750004)

随着我国人口老龄化日益加重，如何让老年人安享“老有所依，病有所养”的晚年生活，已经成为全社会共同探讨的话题。从医疗加养老的理念首次提出，到2018年政府工作报告中针对“推进医养结合，提高养老院服务质量[1]”提出的新要求，医养结合型养老的实践与研究也成为关注的焦点。

1 我国医养结合型养老的发展历程

2000年我国进入老龄化社会，老年群体的慢病和共病发病率高，且共病导致的失能失智已成为老年人最大的威胁。我国80岁以上的老年人共病率高达80%，85%的住院的老年人患 3种以上疾病。基于我国老龄人口的特点，单纯的养老服务已不能满足老年群体的需求，医养结合型养老的出现便成为必然[2]。

2011年，国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》中，提出鼓励老年养护机构中内设医疗机构，并提出重点推进医护型养老社会建设。这一政策的提出为医养结合型养老服务的产生奠定基础。2013年，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，为医养结合型养老服务的发展起到了指导作用。2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》正式明确了“医养结合”的概念，并且在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中落实了有关医养结合型养老服务的相关要求。2016年5月，国家卫生计生委办公厅和民政部办公厅联合发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，启动国家级医养结合试点工作，通过遴选试点城市(区)，探索建立符合国情的医养结合服务模式。12月，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》，推动医疗卫生与养老服务融合发展，进一步明确医养结合工作中的任务和负责单位。2017年，《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》《“十三五”健康老龄化规划》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等一系列文件的出台深化完善了医养结合型养老服务的政策内容，使相关政策从宏观设计逐渐向具体实施层面延伸。2018年，国家卫生健康委员会正式挂牌，主管医养结合相关政策制定与实施工作。近年来在国家层面上颁布了约 60 项针对医养结合的法律法规、部委规定等与健康老龄化相关的文件，充分体现了国家对健康老龄化的重视，从医养结合的视角促进健康老龄化的战略[3]。

目前，医养结合型养老已成为我国养老服务最核心的内容。但是，目前我国基层医疗卫生机构服务形势严峻，养老服务内涵不足、功能不全，健康养老供给服务质量和水平不高，医养结合型养老面临着服务质量较低、差别较大等问题，从而造成资源浪费和无效供给的局面。因此，如何提升医养结合型养老的服务质量，为老年人提供高品质的医疗和养老服务是急需解决的问题。

2 医养结合型养老的服务质量发展现状

养老的服务质量问题一直是社会关注的焦点。2017年12月，国家质检总局、国家标准委发布了《养老机构服务质量基本规范》，此规范的出台健全了养老机构的服务标准体系，进一步规范了养老机构的服务质量。医养结合型养老在相关政策不断完善的过程中，服务质量规范的制定、评估和监管体系的构建等问题也将成为政策制定的焦点。

2.1 医养结合型养老的服务质量基本规范制定情况

2017年出台的《养老机构服务质量基本规范》中提出养老机构要设立服务质量控制的责任部门或专(兼)职工作人员，专门监督和控制养老服务的满意率、服务质量的合格率和服务内容的完成率等[4]，但是，并未给出详细的管控细则。医养结合型养老的服务质量控制与管理不仅针对老年人的日常生活照料，还要将医疗照护服务及相关细则包含在内，而《养老机构服务质量基本规范》并不适用，只能起到一定程度的借鉴作用。因此，《医养结合型养老服务质量基本规范》还属空白，但是，政府及相关部门已经认识到了提高医养结合型养老服务质量的重要性。在2018年的政府工作报告中提出要积极推进医养结合，提高养老院服务质量[5]，可见《医养结合养老服务质量基本规范》的制定将成为未来医养结合型养老工作的重点内容。

2.2 医养结合型养老的服务质量管理体系的构建情况

在医养结合型养老的政策出台前，养老机构和医疗机构分别由民政和卫生两个部门独立管理，政策出台后，就需要两个部门相互合作共同管理。但是，两个部门职能不统一，很容易出现“两管”或“两不管”的局面。2018年国家卫生健康委员会成立，全国老龄工作委员会的日常工作由国家卫生健康委员会承担，民政部代管的中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管，一系列的机构改革和职责更换后，医养结合的相关政策和措施都将由国家卫生健康委员会负责，解决了“两管”或“两不管”的难题。国家卫生健康委员会的成立使得医养结合型养老服务的服务质量管理体系的构建有了明确的责任主体。并且，从医养结合型养老的政策发展历程来看，目前，医养结合型养老政策正处于深化完善阶段[6]，近两年的医养结合相关政策制定也趋向具体化，且实践性更强，由此可见，构建医养结合型养老的服务质量管理体系也指日可待。

2.3 医养结合型养老的服务质量评估和监督体系的构建情况

医养结合型养老早已在全国范围内开展，但是服务质量的优劣应该如何评定，由谁评定，评估标准由谁制定，医养结合型养老的服务质量控制该由谁监督，怎样监督等问题还未解决。并且，由于缺少统一的健康风险评估工具和清晰明确的评估体系，无法对老年人的身体状况进行全面评估，从而无法准确把握老年人的医养结合服务内容和服务水平，从而造成供需之间脱节[7]。目前，相关政策也没有对医疗机构和养老机构之间的合作形式进行责任明确和规则制定，因此，医养结合型养老的服务质量的评估和监督体系缺失。虽然国家卫生与健康委员会负责医养结合的相关政策制定和措施，但是在部门成立之初，医养结合方面的相关工作事宜安排还在进展当中，还未提及医养结合型养老服务的质量评估和监督体系的构建事宜。

3 我国医养结合型养老的服务质量相关研究情况

从医养结合型养老在全国范围内展开试点以来，在医养融合经验不断积累的同时，学者们对医养结合型养老服务质量的研究也不断进行着。

3.1 从医养结合型养老的服务质量评价量表的研制入手

郦雨濛等认为医养结合模式下养老机构同时兼顾医疗的特殊性与养老的服务性，需要通过评价体系来控制服务质量，因此，其分别利用因子分析法和专家打分法研制了医养结合养老服务质量评价量表，对政府机构制定相关政策提供依据[8]。法若冰利用深入访谈法、专家咨询法、因子分析等方法针对“医养结合”模式下的养老机构的特殊性尝试开发了一套评价量表，能够兼顾医疗的特殊性与养老的服务性，且具有良好的信度与效度，并对该量表进行初步应用[9]。

3.2 利用已有的服务质量测量模型对医养结合型养老的服务质量进行测评

对于医养结合型养老的服务质量测评的相关研究，普遍采用已有的服务质量测量模型与实证研究相结合的方法。例如，周绿林基于期望理论和Service Quality模型对镇江市开展的医养结合养老服务的质量进行测评，认为医养结合养老服务的实际质量与老年人的期望存在一定差距，建议加强医护人员培训、建立健康档案等方法提高服务质量[10]；张璐通过SERVQUAL模型和实证研究对服务质量进行测评，认为提高护理人员的培养数量和质量等方式来缓解压力，从而提高服务质量[11]。

3.3 探讨医养结合型养老服务质量的影响因素

对于医养结合型养老的服务质量影响因素的研究，方法包括在文献研究的基础上，采用访谈法、问卷调查法和因子分析等方法。例如，彭雅根据马斯洛需求理论将老年人的需求分类，结合问卷调查分析医养结合养老服务的影响因素，认为就医渠道的便利性、医护人员的素质，老年人需求能否被满足等因素影响医养结合养老服务的质量[12]。范喜慧通过对比医养结合机构和非医养结合机构内老年人的生活质量，分析老年人生理和心理健康的影响因素来探讨医养结合养老服务对老年人生活质量的影响[13]。汪东晓通过构建质量评价体系，并进行实证分析和对比分析来探讨服务质量的影响因素，认为目前医养结合服务内容的重点偏向医疗服务，有关养老和康复护理服务的服务内容非常缺乏，服务质量不均衡，个性化服务水平较低[14]。

医养结合型养老服务质量的研究目前只局限于评价量表的制定、服务质量的测评和服务质量影响因素分析，关于制定提高医养结合养老服务质量的有效措施，建立质量控制的长效机制等方面的研究还处于空白。

4 医养结合型养老的服务质量存在的问题

我国医养结合型养老还在探索中，无论是在政策制定上还是在实际操作中都存在不完善和不规范等问题有待解决。

4.1 政策制定不完善

我国的养老政策和医疗政策一直处于相互独立的状态。医养结合概念的提出，使得养老政策和医疗政策存在融合的必要，但目前政策上的指导也只局限于宏观层面，相对具体的、详细的政策细则还未出台，政策制定的不完善，使得医养结合养老服务在质量管理、评估、监督体系构建方面存在一定难度。但随着国家卫健委对医养结合相关政策、措施的制定和落实，养老政策和医疗政策相互独立的问题有望解决。

4.2 人员流失率高，专业人才缺乏

我国各级医疗机构均缺乏专业医护人员，养老护理人员数量更是稀缺，而持证上岗的专业人员更是少之又少。大部分养老护理人员都是以剩余劳动力为主，不仅年龄较大而且整体素质较低。并且，由于社会地位及待遇低，工作繁重，养老护理从业人员流失率高。因此，如何在人才稀缺的困境下保证医养结合型养老的服务质量是目前面临的最大难题。

4.3 培训体系不健全，人员素质参差不齐

医养结合型养老对于养老护理人员的要求较高，不仅需要具备大量专业知识、丰富经验和良好职业素养的人员，而且需要具备一定的医疗知识。然而在我国很多提供医疗和养老服务的机构中，培训体系十分不健全，专业人员数量和质量明显不足[7]，却仍然打着医养结合养老服务的招牌为老年人提供“医养结合”的各类服务，服务效果堪忧[15]。一些拥有专业护工和医务人员的医养结合机构，其专业的医护人员和一般工作人员在日常照料、医疗保健、心理咨询等方面接受的培训不同，工作经验、专业认识和专业技能不同，个体之间的专业素养也存在差异，面对需求多样的老年人，例如慢病老人、突发状况的老人、不能自理的老人、情绪低落的老人等，不同素质的工作人员的解决方式不同，在遇到实际问题时，也没有统一的标准进行规范，很有可能对老年人造成二次伤害或耽误病情，因而老年人很难真正享受到优质放心的服务。

4.4 资金需求量大，但投入少

发展医养结合型养老最大的难题是资金需求大，投入少。政府部门虽然也有政策扶持和资金投入，但都是杯水车薪，解决不了实质性问题。这就导致了很多医养结合机构只能利用自身现有资源的优势，开展功能不完善的医养结合服务。医疗机构内设养老床位的机构注重医疗服务，与医疗机构联合或内设医务室的医养结合机构注重养老服务，从医养结合的本质来看，并不能达到“有病治病，无病疗养”的目的。这种不完善的医养结合服务在服务过程和服务内容上存在一定欠缺，因此，服务质量更是无法保证。

4.5 物质资源缺乏，导致服务受限

传统的养老模式是以“养”为主，而医养结合型养老要求“医养融合”。养老机构开展医养结合服务最合理的办法就是借助专业医疗机构的力量为老年人提供医疗服务，但是，医疗机构能够提供的资源有限，受限于医疗设施和医疗条件，医养结合养老机构内只能为老年人提供简单的打针输液、开药，对于疾病的诊治也只能局限于对常见病的治疗。除了医务人员和医疗设施限制外，药品种类较少也制约着机构内的医养融合。一些医养结合养老机构的医务室内只有部分常用药品，对于老年人需求量较大的慢性病和重大疾病类药品却几乎没有。对于开展医养结合型养老的养老机构来说，资源不足的弊端不但不能解决老年人的医疗问题，而且还会降低老年人对服务的满意度，从而造成顾此失彼的局面。

5 对策建议

5.1 政策方面

国家卫生健康委员会在今后的政策制定方面，建议进一步完善医养结合政策，明晰责任，将政策制定重点转移到政策落实、实施以及具体操作流程方面，并建立投入机制和资源配置制度，制定相关制度激励医疗和养老两机构的相互合作。在职责分工方面，建议成立医养结合办公室专门处理医养结合事务，统一医养结合机构的准入、建设和退出标准及相关准则，明确两机构的责任主体和各政府部门间的工作职责，确保责任落实到各部门甚至到个人，尽快建立医养结合型养老的服务质量规范标准、质量管理、评估和监督机制。

5.2 人力资源方面

对于人员流失率高，专业人才稀缺的问题，建议增加服务工作人员薪资待遇，可根据工作人员的工作效果和工作效用进行补贴，减少人员流失。鼓励相关的医学院校设置养老护理相关专业，培养医养结合型人才，培养养老护理的中、高型人才[16]。对于培训体系不健全，人员素质参差不齐的问题，建议以政府为主导，统一培训教材、培训流程和考核标准，规范培训体系。通过制定医养结合服务标准，确保服务人员在具体操作中的专业化、科学化和精细化，减少无效供给，保障老年人的生活照料和医疗护理的质量。

5.3 资金方面

建议加大政府对实体设备投入和人力资源的建设，通过PPP融资模式或众筹方式来拓宽筹资渠道，并制定扶持政策鼓励社会和企业对医养结合机构进行投资。政府也可以通过税收减免或优惠，鼓励医养结合机构提高服务质量。

5.4 物质资源方面

引进“互联网+”医养结合模式，可以通过互联网实现线上收集老年人的健康信息，远程监控帮助医护人员掌握老年人的健康动态，从而进行远程会诊、远程康复指导等服务，能有效地提高医养结合养老资源的利用率和服务的及时性，减少无效供给。并且，医养结合机构在利用本机构自身资源优势的前提下，要注意取长补短。例如，养老机构内设医务室或与医养联合的医养结合机构要注意加大医疗资源的投入和医务人才的引进，合理利用医疗机构提供的资源；医院内设养老病床的机构要注意向养老机构请教老年人的日常照料、社会交往、心理安慰等服务，相互获取经验，完善本机构缺陷的同时提高资源利用率。

5.5 医养结合养老机构方面

提高医养结合型养老的服务质量的关键在于医养结合机构的自身发展能力的提升。医养结合机构要注重人才培养和人才挖掘，制定一些医疗卫生人才保障制度来引进人才，留住人才。同时，制定专门的培训制度，培训院内护工等非医务人员做好医疗记录、病情跟踪等工作，减轻医务人员工作强度；加大对机构内医务室或护理站的资金投入，完善医疗设备、医疗资源、医务管理制度，增加老年人需求量较大的慢病药品和重大疾病的药品，并控制药品价格不高于市场价格；最重要的是要以老年人的实际需求为基础，机构应定期安排志愿者倾听老年人的心声，找出老年人的实际需求和现实困难，为老年人解决实际问题，赢得老人的满意。