马梦薇，曲慧敏，赵家慧，张 莹

(1.苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215100;2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

上海市作为分级诊疗的先行者，多年来陆续出台了一系列政策，从各方面入手打造上海市分级诊疗体系，其中以“1+1+1”家庭医生签约制度最具代表性。上海市家庭医生制度的构建始于2010年底，2011年4月在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点。2013年上海市人民政府出台《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，由此该制度正式在全市范围内进行推广。在此基础上，2015年11月，上海市开始了“1+1+1”医疗机构组合签约试点，将基层诊疗与市区级医院联系起来，引导居民形成有序的分级诊疗秩序。到2018年，签约人数进一步提高，居民到签约机构就诊的比例也有所提升，家庭医生模式的分级诊疗制度初见成效，但同时这一模式也存在着很多困难和挑战。本文以上海市家庭医生模式为例，用SWOT法分析分级诊疗存在的优势、劣势，并提出相应的建议，以促进分级诊疗模式的落地。

1 SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 家庭医生模式的分级诊疗制度初见成效

2015年，上海市正式启动了针对家庭医生的“1+1+1”签约服务，所谓“1+1+1”签约，是指在自愿的基础上，居民选择1家社区卫生服务中心的家庭医生进行签约，再根据自身健康需求与就医习惯选择1家市级医疗机构、1家区级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合［1］。

这项制度启动2年后，家庭医生“1+1+1”签约服务已经在上海市各个社区基本实现了全覆盖，大约有300万居民拥有了自己的家庭医生。上海社区卫生服务中心门诊服务率超过70%，签约居民在基层首诊的比例明显提高。同时，基层医疗卫生机构的门诊量和基层医务人员的收益也得到了有效地提升，部分缓解了大医院人满为患的就诊现状［2］，这表明家庭医生的分级诊疗模式是有效的。

建立和完善分级诊疗体系，促进全科家庭医生的普及，实施分级诊疗，甚至进一步取消三级医院普通门诊，让居民首先在基层医院就诊，可以使三级医院免于治疗一般性的疾病，减少工作量，从而把更多时间和精力用于提升专业技能上，以推动其提高解决疑难杂症的水平，有利于充分实现各级医院的价值，提高医疗市场的整体服务水平。

1.1.2 提高了医疗服务的可及性及医疗效率

以往，患者挂号需要早早起床去医院排队一整天才能看到医生，而且大部分三甲医院人满为患，就医流程繁杂，医生压力过大，医患矛盾激增。而建立分级诊疗系统有利于改善这种情况，简化看病流程，提高就医效率，方便居民就医。

在上海市，如果居民患的是常见病、多发病，可以直接通过家庭医生首诊就得到有效的治疗。除此之外，社区居民通过家庭医生能够享受多种“资源”的优惠，例如，除了延伸处方外，家庭医生还可以为慢性病患者一次性多开药，让慢性病患者少跑医院;所有三甲医院都拿出一半的专家号源，供家庭医生优先为需要的病人预约;家庭医生也可以采用绿色通道，以便患者转诊到知名医院。这些措施使社区居民在“1+1+1”签约服务中得到实惠，同时也享受到了及时、便捷、高效的医疗服务。因此，建立和完善家庭医生模式下分级诊疗体系，有利于提高医疗效率，解决“看病难、看病烦”问题。

1.1.3 基层医疗服务能力有所提升

推进家庭医生分级诊疗的建设，可以加强基层医院的资源配置，完善基层医院从医师、药品到器械等各方面的配备，改善原有的三级医院与基层医院资源配置不均衡的格局，吸引更多的居民到基层医院就医，为居民提供更便捷的诊疗服务。目前上海市正在完善基层医院的建设，比如完善基层医院医疗器械设施的建设，设立影像诊断中心，让居民在家门口就能拍片化验。同时，基层医院往往还与三级医院构建医联体来为患者诊疗提供联动保障。

1.2 劣势分析

1.2.1 基本药物制度的限制与资源配备的不足

基本药物制度使基层医院药物配备不完善，用药范围狭窄，只具备基本药物目录的药品甚至基本目录药品也不齐全，不能满足患者多种用药需求。有些签约居民，如一些慢性病患者在大医院专科就诊后，反映回到社区买不到医院开的药物。根据2016年度上海龙柏社区卫生中心的统计数据显示，在转诊的700多人中，老年患者转诊原因为慢性病配药的占47.15%。基层药物的不足，增加了患者在医疗机构间奔波的次数，给群众带来不便。尽管目前上海已开展了延伸处方的政策，但从长远看，完善社区药物制度才能给家庭医生更多自主决定权。社区基层医院的资源配置不完善、仪器设备缺乏使居民无法在基层确诊，并且也可能导致社区医院不能承接三级医院患者的回转。该中心2016年数据显示，转诊的患者中有29.81%的患者转诊原因是寻求进一步治疗，有23.04%的患者希望得到明确诊断。

1.2.2 缺乏高素质全科医生以及合理有效的薪酬激励机制

首先，全科医生人才队伍缺乏，有很多是专科医生转换而来，诊疗水准、服务水平无法确定，由此如何赢得签约家庭的人情粘性，保障家庭医生的“守门人”角色就无法判断［3］。其次，医生培养周期长，短期内要培养出适应家庭医生模式所需要的全科医生队伍较困难。截至2016年底，我国累计培训全科医生20.9万人，仅占临床医生总数的6.6%，而欧美发达国家占比一般为30%到40%［4］。并且按照我国的居民人口分布，每位家庭医生对应服务的家庭数和床位数比较多，对家庭医生的承载力是很大考验。分级诊疗政策还提倡优先满足老人、慢性病患者、孕产妇、儿童等人群的需求，使得家庭医生签约居民的结构复杂，也大大增加了家庭医生提供服务的压力［5］。这些都会导致在绩效考核中，家庭医生不能完成指标，工资水平下降，与专科医生相比付出多而收入少，产生收入不公平现象。据调查资料显示，上海市签约的家庭医生除了坐诊、上门看诊、慢性病和精神病管理、健康档案管理、糖尿病筛查工作外，还要开展健康讲座、去社区做宣传等。此外，家庭医生还要进行参会交流、培训、开例会等进修和行政工作。很多家庭医生都在进行超负荷服务，而大约93%的家庭医生认为自身服务与获得的报酬不相匹配，报酬偏低。

目前，家庭医生存在的这些问题使专业性强、技术高的医生容易因基层工资水平低、发展前景不大等原因，不愿意留在基层，进而导致基层医院资源匮乏，人才不足，服务能力较差。这些因素同时也导致患者不愿意首选在基层医院就医，进而影响分级诊疗的进一步实施。因此家庭医生的诊疗水平以及是否具有合理的薪酬激励机制就对患者的基层首诊乃至整个分级诊疗制度影响重大。

1.2.3 缺乏统一、明确、有效的转诊标准和制度

目前，我国的分级诊疗制度发展还不成熟，双向转诊的标准不明确，导致患者的上转和下转都主要依靠医生的诊疗判断［6］。这不但会给病人带来一定的风险，而且如果将不符合标准的患者上转可能会导致就医秩序的混乱和医疗资源的浪费，不合理的下转也可能会影响患者后续的有效治疗。缺乏有效标准造成的不科学转诊行为也可能会带来医患纠纷，给分级诊疗的推行带来更多困难。此外，一些家庭医生不熟悉三级医院专家的技术专长，短时间内做到精确转诊的难度较大。

1.3 机遇分析

1.3.1 国家政策的大力支持

《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015-2020年)》提出，建立并完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治［7］。2015年9月，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度［8］。这些政策文件为我国建立和完善分级诊疗体系提供了坚固的制度保障。

在国家政策的大力支持下，2015年，上海市启动了以家庭医生和分级诊疗为主要内容的新一轮社区卫生服务改革。上海市人民政府发布了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》，明确了上海市改革的基本路径［9］。2017年6月5日发布的《上海市医疗机构设置“十三五”规划》提出，要继续完善基层医疗机构布局，建成102个示范性社区卫生服务中心，基本达成上海市民步行1.5 km就可以到达一个医疗点的目标［10］。

1.3.2 医师多点执业的逐渐放开

为了充分利用我国短缺的医疗和卫生人力资源，自2009年以来，我国就在不断探索注册医师的多点执业。到了2010年，在我国深化卫生体制改革的背景下，国务院批准并指导上海、北京、广东等地率先进行执业医师多点执业的试点工作。实践证明，试点地区的医师多点执业工作进行的十分顺利，随后在2011年，原卫生部发布通知，决定将该项政策在全国进行推广。

2011年12月，上海市卫生局《关于在本市开展医师多点执业试点工作的通知》中提到，为进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构，促进本市国际医学园区建设与发展，鼓励在上海国际医学园区 (位于浦东新区)和上海新虹桥国际医学中心 (位于闵行区)设置的医疗机构开展医师多点执业，鼓励医师到基层医疗机构多点执业［11］。医师多点执业政策逐渐放开，允许执业医师在两个及以上的医疗机构从事诊疗工作，有利于合理利用人才、合理配置人力资源，为分级诊疗体系的建立与完善提供了人力资源保证。

1.3.3 医联体的快速发展

医联体的发展为分级诊疗体系的建成提供了条件。医联体内各医疗机构、以及各医疗机构的各部门之间可以进行信息的沟通共享、资源的合理调配，基层医院可以学习三级医院先进的技术和管理方法，三级医院可以减少普通病患门诊量来集中精力提高科研技术水平。到2017年，上海市组建的医联体已经有40多个，几乎所有的三级医院和基层医院都参加了医联体建设，约80%的二级医院被包括在医联体建设中。上海市医联体建设取得了重大进展，各级医疗机构进一步明确了自身的定位，家庭医生制度也得到了进一步落实。

首先根据实际调查的采集需求由专人在服务器端设计相应数据库，并完成实体表设计，然后根据相应实体表编写页面，并加入操作菜单，对数据输入项进行特性设置，使其满足对应表中的元数据要求。

1.3.4 医疗信息化建设的日趋成熟

在大数据和人工智能快速发展的今天，我国医疗领域也已进入了信息化时代。电子病历的推广使用使居民健康档案建档率有了很大的提高;在网上进行预约挂号、转诊申请，请专家对疑难杂症进行远程会诊等都在迅速发展。目前，上海市正在积极推进医疗行业信息化建设，努力促进各级医疗机构之间的数据共享。在基层医院，上海市建立了社会卫生综合改革管理云平台，通过这个平台可以实时看到居民总签约人数、就诊次数、就诊和转诊流向、用药情况、医保费用等数据，这为上海市分级诊疗体系的建立和完善提供了信息化平台［12］。

1.4 挑战分析

1.4.1 医疗机构功能定位不明确，逐利倾向明显

目前上海一些医疗机构存在自我功能定位不明确的现象，大型公立医疗机构采取财政差额补偿和医保按服务项目付费的方式，并以门急诊人次、次均费用等作为绩效考核指标，使得公立机构为追求收入和考核绩效而愿意接诊更多病人、提供更多服务，形成了“来者不拒”、“打开大门接患者”的情况。并且加上大医院就医成本的下降，使居民更加倾向于去医疗资源好的大医院就医，从而影响居民对家庭医生的信任和基层就诊习惯的形成。

1.4.2 缺乏明确具体的考核指标及严格的监督管理机制

目前体制的不完善还在于，政府相关管理部门未建立具体的考核指标及严格的监督管理机制。部分地区的家庭医生签约趋于形式化，浮于表面，居民签了约看病却不找家庭医生。上海一些社区建立的健康档案，很久都不更新，很少有居民会依照健康档案进行诊疗，80%的档案最后都成为死档。而对诸如此类消极对待分级诊疗推行的行为，还没有具体的考核监督机制及惩罚措施去惩戒督促。

1.4.3 医疗政策间的冲突与矛盾阻碍分级诊疗的推行

现阶段医疗改革的一些政策与分级诊疗的目标相冲突，甚至完全相反。在医改中，公立医院大规模增加，并且在行政分配资源的体系中获得青睐，得到更多的资源配备和政策支持，使得基层医疗机构与之差距进一步扩大，进而导致患者和优质医疗人才被公立医院所吸引。与上海的二三级医院，尤其是知名的三甲医院相比，家庭医生和专科医生的薪酬就相差极大，并且在大医院才能接触到更多的优质资源，更有利于医生的职称评定和发展前景，导致优秀的医生都涌向大医院，不愿留在基层。另外，部分地区家庭医生签约按照户籍所在地，与医保按照实际居住地和工作地的方式存在差异，使得制度上无法衔接。

1.4.4 现有的利益分配格局不利于家庭医生制度的推行

推行家庭医生模式的分级诊疗制度是要将原来属于三级医院的利益分到基层社区，三级医院是否有动力做到以及基层医院是否有能力承接都是问题。上海市2015年和2016年可下沉的门诊病人数量都是1700万左右，数量相差无几，但三级医院病人下沉并未跟上，在缺失利益未得到补偿的情况下，三级医院缺乏分流病人的动力。

2 对策建议

2.1 从百姓健康需求出发继续做实签约与配套服务

立足于百姓的健康需求，明确家庭医生初诊主要包含的详细项目，有组织有计划地对家庭医生进行专项培训，提高家庭医生健康管理服务的针对性。同时，要加强不同级别医生之间的交流平台建设，让家庭医生通过这些渠道与上级医院的专科医生形成“伙伴”关系，增强交流沟通，为居民提供有效便捷的诊疗服务和转诊服务，给予签约居民实实在在的好处，使社区居民从中体会到改革的“获得感”。

2.2 加大对家庭医生与分级诊疗的激励

一方面，确保家庭医生自主管理的权力，突出家庭医生的责任主体地位，根据签约居民的健康管理效果建立家庭医生的工资制度，在薪酬绩效、岗位编制、职位晋升和工作调整等政策方面向家庭医生倾斜，使其有动力提供更多的健康服务;另一方面，对各级医疗机构实施必要的考核和激励机制，促进优质医疗资源的上下贯通，以激励二级公立医院和三级公立医院的积极参与，并努力在分级诊疗系统的建设中发挥主导作用。

2.3 探索医保支付方式改革试点

借助医保杠杆推动家庭医生制度改革。通过医疗支付方式的改革，一方面拉大在不同级别医疗机构就诊的报销比例;另一方面拉大非签约人群与签约人群的在医院就医报销的比例，使签约居民签约后就医更有获得感，从而引导居民优先选择在基层医院家庭医生处就医。另外，探索开展家庭医生对签约居民医保费用管理的改革，一是落实家庭医生的费用管理权;二是落实家庭医生本身的责任和权利。根据家庭医生管理居民或签约居民数量，核定家庭医生年医保费用总额度，从而进一步调动家庭医生的积极性，促进家庭医生通过加强健康管理、引导社区首诊、控制不必要的就诊等方式，帮助居民合理控制医疗费用，推动其成为医保费用的“守门人”［13］。

2.4 加强基层医院的资源配备

应为基层医院配备除基本药物制度以外的一些常见病和慢性病常用的药物，方便患者的取药和用药。另外，为基层医院配备一些常用的医疗器械，以为患者进行初步的检查，并为一些慢性病患者进行定期的指标检测等，增强基层医院的服务功效。还可以请一些专家作指导，为社区与医院制定一整套应该具备的器械，既满足患者的基层首诊又能够承接患者从三级医院回诊后的康复治疗。

2.5 逐步确立统一、规范、有效的转诊标准和制度

家庭医生模式应该逐步确立明确的转诊标准和制度，使医生在作出转诊决定时有科学的依据。这方面可以参照英国、美国等一些国家成熟的转诊标准，并结合我国居民的体质和身体状况特点由专家进行科学的编订。统一有效的转诊制度将有序推进患者的上转和下转，避免医疗资源的浪费和就医秩序的无序。

3 结论

推进分级诊疗制度是我国深化医疗卫生体制改革的重要举措，对促进医疗卫生资源的合理配置与利用具有重要意义。而要贯彻落实分级诊疗制度，推行“1+1+1”的家庭医生诊疗模式，需要多个方面相互配合，三级医院要正确进行取舍，基层医院必须提高水平以留住患者，同时也需要转变患者的就诊理念。我国各地区的情况也极具地方特征和复杂性，在实践过程中，我们仍然需要进行多方位的探索，不断完善该模式的各个方面，为我国其他有条件推行的地区提供可借鉴的经验。