廖丽凡，赵 邦

(广西医科大学，广西 南宁 530021)

随着“共享经济”浪潮的到来，共享单车、共享知识、共享空间等新经济形式逐渐兴起，共享护士也是新兴的共享经济形式。通过归纳文献可以发现［1-3］，共享护士的含义主要包括以下几个层面：一是指以互联网、移动设备为基础的共享经济;二是指由护士共享平台牵头，患者通过护士平台下单，护士通过接单的方式为用户提供的上门护理服务。在国外，护士多点执业发展较为成熟，其护理往往是签约护士直接提供上门服务［4，5］，但在我国护士多点执业仍处于起步阶段。随着移动信息技术的发展，共享护士因其具有整合和调动资源、优化护理资源配置的优势，必将成为我国未来护士多点执业的发展趋势。

1 我国共享护士发展的必要性和可行性

1.1 共享护士能优化护理资源配置

《全国护理事业发展规划 (2016-2020年)》数据显示：截至2015年底，我国注册护士总数仅324.1万，全国医护比仅有1∶1.07，远低于国际上1∶2至1∶4的医护比标准。在护理资源稀缺的背景下，如何提高护理资源的利用率就显得格外迫切。共享护士是护理服务模式的重构［6］，使护理资源得到更有效配置。例如，高年资护士有丰富的护理经验，但目前仍然与低年资护士一起打针上药，这导致优质护理资源的浪费［7］;通过共享护士的资源重配，能更好利用高龄护士的护理经验，进而提高护理服务质量。

1.2 共享护士是应对老龄化的有效策略

随着老龄化的加深，慢病、失能等病人日渐增多，产生大量的长期护理需求。但是当前大多数老年人均选择居家护理，而共享护士通过将互联网与护士上门相结合，能使老年人在家中便能快速预约到护理服务，且能在自己熟悉的环境接受服务，这无疑能提升老年人的护理服务体验。同时，我国出台一系列政策推动“互联网+医疗”发展，鼓励通过“互联网+医疗”开展医疗活动。如《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》《关于推进互联网医疗服务发展的意见 (征求意见稿)意见的函》等文件的出台，为共享护士的发展营造了有利的社会环境。

1.3 共享护士与当前护理体制改革方向契合

国外护士的人事体制分为全职和半职，且对工作时间也有相应的规定。但在我国当前护理体制下，护士往往隶属医院，不允许在其它医院就职，再加之护士的工作任务沉重、压力大，导致护士往往十分疲惫［8］。而共享护士实施的前提是护士有充足的时间及合理的人事制度，这与当前护理人事体制的改革方向相一致。体制不完善导致我国护理资源紧缺，护士的薪资也偏低。《全国护理事业发展规划 (2016-2020年)》数据显示：截至2015年底，我国76.5%的护士月收入低于5000元，其中约37.6%的护士月收入低于3000元，而月收入8000元以上的护士仅占4.5%。通过共享护士服务能提高护士工资水平，护士也乐意接受［3］。

1.4 我国社会经济发展的推动

社会经济发展，首先是智能手机、电脑等设备日益普及，使共享护士具有较好的发展前景［9］。2017年2月，国家统计局发布的《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2016年底，全国互联网普及率已达55.8%，互联网上网人数达7.31亿人，手机上网人数达6.95亿人［10］。其次，随着人们消费水平不断提高、健康意识增强，必然有更高的健康及护理需求。

2 我国共享护士发展现状

当前我国共享护士发展仍然处于起步阶段，缺乏全国性的法律法规、产业规划和行业规范，但各地已经相继开始共享护士相关的探索［11，12］。2015年5月，广东省发布了《广东省持续改善护理服务重点工作方案》鼓励有条件的地区探索护士多点执业，成为第一个实施护士多点执业的省份。自2017年8月起，北京市发布了《关于实施护士区域注册的通知》，意味着北京市注册护士可开展多点执业。目前，北京丰台区在7个社区卫生服务中心已开始为居家居民上门开展医疗服务的先期试点，为辖区内高龄、计生困难家庭中不能自理和半自理老人提供居家上门医疗服务。在扩大试点后，北京市将从老年人需求较高的项目开始，制定《居家为老人提供上门服务目录》，逐步规范居家医疗和护理服务项目、服务内容、服务规范等。此外，福建、广州等地也开始共享护士相关探索。

总体而言，共享护士具有较好的发展前景。以国内首家“医护到家”护士共享平台为例［2］，医护到家上门护士收入达数千万元，内、外、妇产科是盈利最多的科室，其盈利接近总盈利的60%。共享护士服务费用按照不同城市参考定价，例如北京提供上门的服务费用为70元起，而上海、广州等其他一线城市费用90元起;一般的护士在平台每月收入约6000～8000元。当前该平台的注册用户已超100万人，客户对其服务的好评率为99%，说明共享护士受到用户普遍欢迎，具体反馈包括“护士上门解决了很多不便利”“上门护士服务很贴心”“再也不担心去医院挤治疗了”“替父母下的单，父母很感激护士”“详细询问患者病情并耐心解答病人疑问”等。当前，共享护士平台可提供种类丰富的上门服务。例如，医护到家平台可提供母婴、术后、口腔、家庭、美容等常规护理服务，并积极探索健康指标检测、基因检测、康复指导等多种居家健康服务内容;而最近开始运营的健护宝共享护理平台则可提供包括母婴护理、术后护理、家庭护理、健康口腔、健康康复、健康训练、健康美容和健康营养等8项上门护理服务项目。随着共享护士的发展，必然会出现更多符合人民需求的上门护理服务项目。执业护士也乐意提供共享服务。根据金牌护士平台的一项调查显示，85%的护士愿意或非常愿意从事共享护士，即我国有将近300万的执业护士可进入共享护士行业。早在2016年，全国老龄办已授权医护到家成为全国互联网医养结合服务的试点单位，并在海淀区和朝阳区作为两大试点开展上门服务［2］。

共享护士有较大发展潜力，但目前在我国正处于探索阶段，发展风险与机遇并存。就全国范围而言，我国对共享护士管理仍然缺乏法律法规进行相应规范。因此，共享护士发展的当务之急是如何就共享护士对社会、医院、护士、患者等各方带来的困境和挑战进行理性思考，并通过立法规范各方行为，营造安全有序的就医环境，更好地利用共享护士提高人民健康水平、促进健康中国建设。

3 共享护士发展中存在的问题

3.1 缺乏配套政策

首先，目前全国实施护士多点执业的地区较少［13］。我国虽然对医生多点执业打开了政策通道，但对“护士多点执业”并未出现政策松动，导致共享护士因政策壁垒而无法实施。其次，当前国家并未对护患双方的权益进行保护。由于技术壁垒导致的医患双方信息不对称，往往使患者的权益受到侵害;而护士在上门服务过程中执业风险也更高。再者，法律也未对护士上门的责任主体进行明确界定，导致上门服务出现纠纷后责任明确遭遇困境。最后，当前共享护士服务费用较贵，且无相关保障政策的支持，一般人往往难以承担［14］。

3.2 共享护士数量和执业能力有待提高

当前由于护理人员缺乏，加之医生多点执业政策的实施，护士在医疗护理机构执业已相当繁忙［15］，较少有多余时间进行共享护士服务，导致虽然上门护理服务需求巨大且迫切，但由于缺少护理人力而无法开展共享护士服务。共享护士提供服务的场所往往在患者家中，因而其执业较在医疗护理机构执业有更多的风险，包括护士执行医嘱情况、技术水平、遵守法规情况、紧急情况处理等。但是，当前针对护士上门服务的培训仍然缺失，这导致网约护士不遵医嘱而致用户产生不适状况等事件时有发生。

3.3 缺乏配套体制机制

首先，当前共享经济的行业标准尚未统一，导致共享护士服务的质量控制及行业的长期发展缺乏明确的实施路径。例如，适合上门看病的病种有哪些?如何对护士上门服务进行评估、质量控制、考核结果反馈?操作前后是否有据可查、伦理问题如何规避等。其次，风险规避机制也尚未完善。对于护方，如何规避诊疗过程中出现的意外;对于患方，如何确认哪些疾病适合共享护士服务等都有待完善。最后，都缺乏明确的文件规定及实施细则，不利于共享护士的发展，以及对共享护士服务平台和上门服务护士的监管等。

3.4 居家护理技术水平和对共享护士服务监督力度有待加强

个别共享护士服务项目存在较大风险。例如上门输液服务，如果用药产生不良反应，会产生严重后果，而以当前居家护理技术水平却很难减少其发生或降低其产生的风险。当前对共享护理平台、共享护士及使用者的监督偏弱。例如，虽然大多数共享平台声称，所有注册认证的护士均来自正规医疗机构，且具有3年及以上临床护理经验，但大多数APP平台目前并未在卫监部门备案;当前许多共享护士存在违规打“美白针”，导致患者出现身体不适;有的将上门为孕妇抽的血液标本用于性别鉴定等其他非法用途等。

4 建议

4.1 完善配套政策

在政策方面，一是放宽护士多点执业政策限制，为共享护士的发展排除政策障碍。由于移动信息设备是共享护士发展的基础，建议在城市率先开展，并逐步转向农村。二是通过立法保障护患双方权益。例如，出台相应法规，保证患者预约共享护士后，及时得到服务;针对上门护理风险，为共享护士购买护士职业保险［16］。同时，法律应该明确事故责任主体。各方享有权益的同时，须规定患者、护士、护理平台等各方责任［17］，以及出现事故后的协调处理办法。三是完善对共享护士服务的保障政策。建议将上门护理相关服务项目纳入医保或长期护理保险范围，并探索按服务项目或人头来支付等多种形式，减轻患者护理负担。

4.2 加强共享护士培养

针对当前护理人员缺乏、水平参差不齐的问题，首先可通过在高校开设相关上门护理课程，增加共享护士的数量和质量;通过高校与共享护士平台合作，共同培养面向基层的上门护理人员。其次，可加强对共享护士的定期培训，以提高其技术水平和服务能力。可通过共享平台与高校签订培训协议、服务平台和政府合作建立培训基地等形式，对共享护士进行定期培训，提高其对药品安全、过敏反应等应急抢救知识的认知水平。此外，应明确不同资历的护士可提供的服务内容。例如可将护士分为护士和护工。护士可负责专业性较强的医疗护理，如术后康复护理、导尿、输液、产后护理等专业性较强的护理服务，而护工则负责专业性相对较弱的洗澡、穿衣、用药提醒等生活护理服务。

4.3 完善护理人事体制、绩效考核和激励机制

改革现有的医院编制化管理制度。在不违背医院利益的前提下，建议采用合同制，明确规定护士上班时间，减轻护士的压力，使护士从业不受医疗机构限制，护士和用人单位可以双向选择。共享平台应完善相应绩效考核机制，规定共享护士每月必须完成的服务数量，可通过服务人次，服务项目和用户满意度等指标予以衡量。卫生部门应定期对平台和共享护士的服务进行考核，以决定其是否有资格继续营业和开展进行多点执业［18］。对于考核结果超过规定指标的护理人员，可通过绩效奖励、收入提成、加大职位晋升空间等多种形式给予奖励，提高其积极性。

4.4 完善共享护士运行机制

制定出台共享护士相关行业标准，完善相应的疾病评估机制，明确哪些疾病适用共享护士服务，以及上门服务的内容要求、收费标准、服务流程、质量控制和结果反馈等。完善风险规避机制，一是规定共享护理的疾病类型，并加强患者对自身疾病的了解，知晓适合共享护理服务的疾病类型;二是完善共享护士的准入机制。由于上门护理较机构护理有更高要求，建议增加护士的年龄、护龄、实践经验、培训等相关规定;三是注重档案保存。规定患者与共享服务平台签订上门护理服务协议书、知情同意书等，护士则要填写入户评估表、首诊记录等，做到每一步有资料留存，每一项操作都有据可查。健全相关监督机制，加强对服务平台服务资格、注册要求、服务项目规范，及对共享护士服务资格、服务质量审查。