武 燕，何 华，李雪燕

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

PBL是从案例问题出发，让学生探索学习和解决问题的自主学习方式，强调把学习内容融入复杂、有意义的情境中，使学生广泛联系多学科知识解决真实而复杂的临床问题，培养主动学习能力以及运用知识解决问题能力[1]。通过案例的描述提出讨论学习的内容，因此PBL案例是学习活动的起点、问题的来源、PBL教学模式的灵魂。PBL教学效果很大程度上取决于PBL案例的质量[2]，尽管PBL在国内医学院校已积累了相当丰富的教学经验，但写出适合西医基础相对薄弱的中医学专业学生学情特点的PBL案例并非易事。

内科学是现代临床医学各学科的基础，涉及知识面广、理论性强，并与中医各临床学科密切相关。内科疾病在临床上具有复杂多样、关联性强的特点，历来对西医基础知识不扎实的中医学专业学生而言是重点更是难点。而PBL教学模式可体现基础知识、临床知识及人文学科的交叉，能提高学习兴趣，贯穿于案例中的各个知识点能够帮助学生构建知识框架，使学生将学过的知识融会贯通，有助于学生形成良好的临床思维。现结合我校临床医学院内科学教研室PBL教学实践，对如何撰写PBL案例进行思考与总结。

1 结合学情分析，确立PBL学习目标

一个好的案例设计，首先应对当前的教学对象进行学情分析，例如他们是基础医学学习阶段、基础向临床过渡阶段，还是临床专业课学习阶段？基础知识掌握程度如何？学习过哪些课程？是否经历过临床实践？是否经历过PBL学习？结合不同阶段学生的实际情况，巧妙设计问题，不同专业的学生应该设计不同的学习目标和学习策略，给予不同的学习指导。

根据上述学情分析，确定教学目标，明确知识点、学科范围及难易程度并结合学生学习情况设计问题。问题是案例的灵魂，它直接关系到PBL学习效果、讨论效果，案例内容和情境设置等都围绕问题展开，并能够涵盖相关教学内容的各个知识点。内容要体现多学科交叉融合，从生物医学范畴扩展到社会医学、心理医学、预防医学等，重点不仅仅是“医病”，而是“医人”，并符合医学逻辑、具备合理性及专业性，而不只是获得有关疾病的明确诊断和治疗。例如对急性胰腺炎案例，既要涉及解剖学、生理学、病理学、诊断学、影像学知识，还需要考虑感染、休克等进一步的全身性问题以及暴饮暴食、大量饮酒等生活行为问题。这样的案例不仅能加强学生理论联系实际，还能让医学生及早认识“生物—心理—社会”医学模式。

案例撰写应根据学生不同学习阶段、教学进度及已掌握的知识合理分配基础、临床问题和知识点的比例。学习基础课程阶段，专业课程还未涉及，此时的教学目标不是让学生做出诊断和拟定诊治方案，而是侧重于重要概念、正常状态下组织结构和功能、可能出现的病理改变及其发生发展机制的掌握，同时熟悉学习方法、沟通技巧，了解初步临床诊断技能和实践[3-4]。应用于高年级学生的案例则突出临床问题，侧重疾病状态下的功能异常、诊断和治疗，也可由基础知识问题逐渐过渡到临床问题，使学生能够综合运用临床技能。例如冠心病案例，应从患者的不良生活习惯、吸烟对心血管系统的影响、应激状态、血氧供需不平衡、心前区疼痛的机制等基础知识逐渐过渡到心绞痛与心肌梗死的诊断、心电图等辅助检查的特点以及介入治疗的选择和优缺点。一般来说，学生先从PBL案例信息中通过小组讨论方式提出问题，确定学习目标，然后通过自学或小组成员彼此分享学习成果，运用新获得的知识解决疾病病因、发病机制、诊断和防治等相关问题[5]。

2 案例的选择与设计

案例撰写者必须了解PBL理念、理解PBL内涵、熟悉PBL流程。撰写者应根据教学目标选择合适的案例，经过适当改编，使问题接近临床实际，以开放性问题为主，给予学生充分拓展思维的空间。

PBL案例的来源主要包括PBL教程案例和改编临床案例。PBL教程案例的优点是节省时间、人力，并可直接用于教学，但也可能存在不足，例如PBL教程中的案例多为国外案例，国外的医疗状况、教学情况、学生知识储备等都与我国不同，人文、社会、法律等方面也存在较大差异，直接翻译的国外PBL案例不能直接应用于我国医学教学。国内整合课程的PBL教程案例因整合的学科不同，讨论的层次和涉及的知识并不一定适用于教学对象。改编临床案例的优点在于符合学情、教学进度、教学目标，笔者认为适合我校中医学专业学生使用。

内科学案例的选择主要根据教学对象的专业特点、大纲要求、教学目标以及学生知识背景，配合教学进度，选择具有代表性的案例。内科学PBL教学侧重于临床思维能力的培养，中医学专业学生往往受到中医临床思维的影响，对西医内科学临床诊断思维和诊治流程较为陌生，基础知识掌握不全面，逻辑推理能力较弱，笔者建议选择常见病、多发病案例，由简单到复杂、由基础知识到专业知识逐渐过渡。首先对选择的临床真实案例适当进行改编，插入能引导学生探究新知识的情境。改编案例必须能够引发学生对基础知识和内科学专业知识的广泛讨论，比如讨论线索先围绕某一症状、某一现象的发病机制、病理生理学基础等，在基础知识探究基础上再引入临床诊疗问题，有利于学生新旧知识的衔接及临床思维的建立。

PBL案例通常是将案例改编成几幕，每一幕尽可能增强故事性，一波未平一波又起，即有适当的层次，逐步推进。激发学生兴趣是保证讨论效果的先决条件，要以使用者的眼光来设计案例，让学生有足够的讨论空间[5]。案例中提供的病史、检查数据、病程及诊断结果应符合医学逻辑，同时也要注意保护患者隐私。内科学各幕情境提供信息大体如下：第一幕通常包括主诉、现病史、既往史等真实情境，但结构不良，情境复杂，并没有指向明确的讨论方向，由此引导学生多个方向讨论。讨论已知哪些问题？还需掌握哪些问题？促使学生关注正常与异常的区别、症状相关的分子机制以及可能的病因、体征及指标变化等。例如冠心病案例中，患者由牙痛开始发病，第一幕描述内容包括工作性质、生活习惯等，很难使学生联想到冠心病，甚至是心脏病。案例中适当设置障碍或悬念更能激发学生探究兴趣。第二幕包括各项检查信息（如体检、实验室、影像学及特殊检查结果等），让学生尝试查阅资料推理诊断结果，逐步过渡到诊断和治疗。第三、四幕包括临床处理经过、后续进展情况、并发症及结局等，本幕可展现临床工作中医患矛盾情境，让案例具有故事性和人文精神讨论点。甚至是有争议的结局，留给学生延续思考的空间。此外各幕讨论需要占用多长学时、每次讨论的间隔时间，都必须结合学生实际情况而定。因此，按照案例情境展开讨论，PBL教学实际上是学生“建立假说—验证或否定假设—建构知识网络”的过程。

3 案例的审核和修改

案例撰写完成之后，需提交审核小组评审，审核小组成员应是有经验的案例撰写者和案例中各专业知识所涉及的相关学科临床医生、基础课教师、医学伦理学及流行病学方面的专家等。审核内容包括格式是否符合规范要求、是否符合教学目标、内容难易是否适当、是否符合学情、情境描述是否合理、是否有一定的医学人文内容和戏剧冲突、文字表达是否准确等。案例撰写者根据审核意见修改案例，主要包括删除不必要的内容，增加覆盖知识点所需的细节，使案例情景化、生活化。之后学生试用，征求反馈意见再次修改后再应用于教学。

PBL案例是教学内容的载体。案例的撰写应根据学情分析、教学目标、教学内容，通过问题引导学生自主学习。内科学是临床课程，案例设计理应侧重专业知识、疾病诊治，但对于中医学专业学生来说，内科学学时少，相关基础知识欠缺，因此，撰写案例时应充分评估该专业学生知识水平、案例内容的难易度、基础知识与临床知识的比例，科学合理设置问题。