李 岩，褚建国，邹显志，刘 虹

(1.烟台市奇山医院放射介入科，山东 烟台 264001；2.北京空军总医院放射介入科，北京 100089)

TIPS是治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血和顽固性腹腔积液的有效方法，但TIPS术后有发生肝性脑病的风险[1-2]，限制了其临床应用。Sarfeh等[3]研究H型门腔静脉分流，发现肝内门静脉的灌注量取决于侧-侧分流的直径。近年来，随着术式改进及限制支架直径，TIPS术后肝性脑病、尤其是严重肝性脑病的发生率明显降低[4]，但少数年龄大、体质量轻、肝功能储备差，内科对症治疗效果欠佳，需TIPS分流道限流来控制病情进展的患者，TIPS术后仍可能出现严重肝性脑病(难治性肝性脑病)。既往多采用限流支架来控制分流道血流，但限流支架制备过程较繁琐、存在移位风险，且对支架血流仅能起到扰流作用，对部分难治性肝性脑病控制不佳。本研究探讨采用Interlock可控弹簧圈限制分流道血流对TIPS术后难治性肝性脑病患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—12月北京空军总医院收治的TIPS术后难治性肝性脑病患者5例，男4例，女1例，年龄分别为41、54、57、63及72岁；自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，乙肝肝硬化3例；3例以上消化道出血为主要症状，2例以顽固性腹腔积液为主要症状；术中直接测压均示门静脉压力增高。TIPS术后2个月内4例反复出现肝性脑病症状，1例术后3天严重肝昏迷，给予控制蛋白饮食及门冬氨酸鸟氨酸等内科对症治疗均未好转。在术后3天～2个月进行TIPS分流道限流术。患者和/或家属术前签署TIPS分流道限流知情同意书及碘过敏同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Infinsix-8000C血管机。右颈部消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后穿刺右颈内静脉，送入RUPS-100(Cook)穿刺套管系统进入下腔静脉，再选择进入TIPS支架开口，直至肠系膜上静脉或脾静脉，置换端侧孔导管进行造影及测压。而后交换4F单弯导管或5F右冠状动脉导管(Cordis)，管端置于肝实质支架分流道。根据术中造影测压情况，选择合适长度的Interlock可控弹簧圈(Boston Scientific)，将其准确释放到肝实质分流道内，避免误放到门静脉主干及分支，之后交换直头侧孔导管再次造影、测压。

1.3 相关指标观察 观察手术前后患者门静脉压力、血氨浓度及预后。

2 结果

本组5例共用3D可控弹簧圈7枚，其中10 mm×25 cm 3枚，15 mm×25 cm 1枚，10 mm×40 cm 3枚。

限流术后配合内科对症治疗，1例明显好转，未出现肝性脑病症状；2例限流后2个月内仍反复发生肝性脑病，再次以弹簧圈限流后症状消失(图1)；2例限流术后半个月出现腹胀、腹腔积液等门静脉高压症状，通过原支架分流道，选用8 mm×60 mm球囊(Cook Advance)扩张分流道处弹簧圈，植入8 mm×60 mm镍钛合金裸支架(Bard Lifestent)，之后未再出现肝性脑病及门静脉高压症状(图2)。见表1。

3 讨论

TIPS是治疗门静脉高压的重要方法，尤其适用于内科保守及对症治疗效果欠佳的食管胃底静脉曲张破裂出血及难治性腹腔积液；但TIPS术后易发生肝性脑病，对严重者如不及时行栓塞限流，预后较差。植入限流弹簧圈可有效增加肝内门静脉血流灌注，减少门静脉血分流，门静脉压力随之回升,同时减少肝动脉经肝内门静脉分支的引流量，改善临床症状。植入限流弹簧圈后，门静脉压力上升可能导致侧支循环重新开放，此时术中造影可发现侧支循环静脉，达到既不会因门静脉压力过高再发静脉曲张破裂出血，又不引发肝性脑病的目的。

表1 5例患者手术前后门静脉压力、血氨浓度及预后

图1 患者男，54岁，TIPS术后难治性肝性脑病，限流2次肝性脑病缓解 A.TIPS术后复查造影，支架血流通畅，肝内灌注少； B.可控弹簧圈第1次限流； C.可控弹簧圈第2次限流； D.限流术后支架血流减少，肝内灌注良好

图2 患者男，63岁，TIPS术后难治性肝性脑病，限流后出现门静脉高压症状，支架植入后未再出现肝性脑病及门静脉高压症状 A.TIPS术后造影，支架通畅； B.可控弹簧圈限流； C.以球囊扩开支架分流道处弹簧圈； D.向分流道内再次植入支架

目前认为TIPS引起肝性脑病的主要原因如下：①TIPS分流时血流直接进入体循环，导致体内含氨有毒物质积聚增多，而这些有毒物质直接进入脑内引起中枢神经系统功能紊乱[5]。本组5例难治性肝性脑病患者未摄入高蛋白，其发病考虑与分流量过大有关[6-7]。将分流道直径控制在8 mm对减少TIPS术后肝性脑病非常重要；但对于年龄大、体质量轻、肝功能储备差者，可将分流道直径限制在6 mm或7 mm；②TIPS分流后向肝内灌注的门静脉血流减少，导致肝脏对肠道神经源性毒素如血氨的清除解毒能力下降，体内血氨堆积，高浓度血氨进入大脑，直接诱发肝性脑病[8]。术前肝功能储备差以及手术中反复穿刺肝脏导致肝功能受损均可诱发肝性脑病[9]。TIPS选择左支分流就是为了保证右支的向肝性血供[10]；③分流后脑内血流改变，TIPS分流术后导致脑内血流量增多，血流量增多引起颅内压增高进而导致脑水肿，并使脑功能紊乱加重。但对于脑水肿是TIPS分流所致亦或继发于TIPS术后肝损伤,现有研究[11-12]结果还存在分歧。

针对以上各项，本研究在TIPS术中采用相应措施，以期减少肝性脑病的发生。对于TIPS术后肝性脑病的治疗原则是先经内科对症保守治疗，对经3次保守治疗仍反复者行TIPS分流道限流；对于术后即发的严重肝性脑病立即行分流道限流。既往报道[13-14]高龄、血肌酐水平高是TIPS术后肝性脑病发生的危险因素。本组5例均穿刺门静脉左支，支架直径选择8 mm，但仍有较严重或反复肝性脑病发生，考虑与患者自身基础疾病有关[15-16]。1例高龄患者年龄72岁，体质量仅35 kg，尽管术中分流道采用直径7 mm球囊扩张，但肝实质分流道植入8 mm Fluency覆膜支架(Bard)，此支架较硬，径向支撑力大，可能会自膨形成8 mm分流道，术后第3天患者出现严重肝性脑病，立即行限流治疗，配合静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸静(40 g/d)，3天后患者苏醒；此后2个月内多次出现肝性脑病，再次行限流治疗，二次限流后未再有肝性脑病发生。1例肾移植术后患者肾功能不全，TIPS术后2个月内发生3次肝性脑病，经对症治疗好转，但停药后反复发作，予以弹簧圈限流后未再发生肝性脑病；半个月后再次出现腹胀等门静脉高压症状，经对症治疗未见好转，以球囊扩张分流道弹簧圈植入金属裸支架后，肝性脑病及腹胀症状好转。弹簧圈栓塞后1个月内不建议以抗凝药防止支架内血栓部分形成，待1个月后根据有无门静脉高压及肝性脑病等症状，可予口服氯吡格雷75 mg/d，半年后入院行经颈静脉直接门静脉造影测压，根据压力变化调整抗凝药剂量。

采用限流的目的不是将分流道完全闭塞,而是根据肝性脑病程度对肝内支架的分流量加以限制，且可根据限流术后临床症状重复进行。植入弹簧圈限流后,如果在随访过程中发现再出血及腹腔积液，可再次开通。应根据术中测得压力、临床症状及实验室检查结果选择可控弹簧圈的长度，通过控制弹簧圈的疏密程度进一步控制分流道血流量。栓塞分流道使门静脉压力升高10 cmH2O以上对改善肝性脑病症状更有意义，但栓塞后即刻测量所得门静脉压力不一定稳定，部分患者门静脉压力可持续下降或随着时间推移而有所上升，因此术前及术后压力改变只应作为栓塞程度的参考，限流术后临床症状及实验室检查改变可能更有价值。

总之，可控弹簧圈治疗TIPS术后难治性肝性脑病安全可靠，可真正做到控制分流道血流，且具有可随时调整、可重复性好等优势；但本组病例较少，需要更多病例进一步观察其安全性及有效性。