和旭梅，谢学刚，何 璐，王星烨，杜亚娟，张玉顺

(西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科，陕西 西安 710061)

随着介入技术发展和封堵器材改进，介入治疗已成为小至中度房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)的临床首选[1]；而巨大ASD(最大直径>30 mm)多存在房间隔残缘不足、左心房腔较小以及房间隔摆动幅度大等解剖变异，介入手术成功率较低，并发症发生率较高[2]。本研究探讨成人巨大ASD介入治疗中选择封堵器的影响因素。

图1 患者女，50岁，ASD，封堵前二维超声声像图示缺损最大直径为33.65 mm 图2 患者男，55岁，ASD，植入封堵器后二维超声声像图示封堵器最大直径为41.60 mm

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月—2018年3月我院收治的65例巨大ASD患者，均经临床、心电图、X线及超声心动图检查确诊，并接受国产封堵器介入治疗；其中男27例，女38例，年龄18～61岁，平均(36.8±5.7)岁，体质量46～92 kg，平均(56.29±14.31)kg。

1.2 仪器与方法 采用HP Sonos5500型彩色多普勒超声仪。术前60例常规接受TTE检查，5例因肥胖、缺损边缘差等接受TEE检查。TTE检查时，探头频率2.5 MHz及2～4 MHz，主要切面及观察项目包括：①胸骨旁四腔心切面，测量ASD后上前下径，ASD后上缘及前下缘距离(缺损距二尖瓣前叶根部的距离)；②大血管短轴切面，测量ASD前后径，ASD主动脉侧缘及后壁缘；③于剑突下上腔静脉长轴切面测量ASD上下径及ASD缘至上腔静脉入口处的距离，剑突下上腔静脉长轴略偏左切面主要测量ASD下缘至下腔静脉入口处的距离。TEE检查采用7.5 MHz双平面6 mm食管探头。对所有患者均在TTE引导下完成封堵治疗，全部数据以TTE测量为准，参照文献[3]方法判断及测量ASD软硬缘。采用自然组织谐波功能，以清晰显示ASD周缘软硬程度及ASD确切大小，并据后者选择相应型号封堵器，以TTE指导封堵器植入、释放及效果评价[4]。

1.3 指标评估和疗效评价 于术后24 h及1、3、6个月分别行心电图、TTE及X线检查，必要时行24 h动态心电图检查。

术前检测缺损最大直径(图1)、缺损最小直径及二者比值，术后24 h检测封堵器加大值。封堵器加大值=封堵器直径-ASD最大直径，即选择封堵器时实际加大的数值。分析缺损直径、形态(以缺损最小直径/缺损最大直径判断缺损形态)、边缘情况与封堵器选择的关系。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组65例中，超声检查示ASD最大直径30～41 mm[平均(33.40±3.38)mm]，最小直径21～37 mm[平均(28.36±4.07)mm]，缺损最小直径/缺损最大直径0.59～1.00(平均0.85±0.10)。

对所有病例均成功封堵，手术时间52～170 min，平均(98.24±10.19)min；曝光时间8～39 min，平均(12.85±3.12)min。26例使用40 mm封堵器、24例为42 mm封堵器、9例为44 mm封堵器及6例为46 mm封堵器；植入封堵器直径为40～46 mm，平均 (41.51±1.70)mm(图2)，封堵器加大值1～10 mm，平均(8.64±3.08)mm。38例首次封堵成功，成功率为58.46%(38/65)；其余27例(27/65，4.54%)更换较大型号封堵器后方获成功。

术后随访6个月～2年，平均(2.5±0.6)年，未出现封堵器血栓形成、栓塞事件、房室瓣膜受损、心脏破裂致心包压塞、传导系统受损等不良反应。4例于术后3个月随访时心电图提示心房颤动，服用抗心律失常药物6个月～1年后症状消失。

26例选择直径40 mm封堵器，24例采用直径 42 mm封堵器，15例选用封堵器≥44 mm，三者间缺损最大直径、最小直径及缺损最小直径/缺损最大直径、封堵器加大值差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

以缺损最小直径/缺损最大直径=0.80为界，24例<0.80、41例≥0.80，二者间缺损最大直径、缺损最小直径、封堵器加大值差异均有统计学意义(P均<0.05)，封堵器直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

以大血管短轴切面缺损主动脉缘或后下缘长度是否达5 mm为界，45例<5 mm、20例≥5 mm，二者间缺损最大直径、缺损最小直径及二者比值差异均无统计学意义(P均>0.05)，封堵器直径、封堵器加大值差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

3 讨论

经导管介入是治疗ASD的首选方法，缺损直径<30 mm时疗效满意；而巨大ASD多数存在残缘<5 mm、左心房腔较小、残余房间隔摆动幅度大等解剖特异性，使得封堵缺损面临严峻挑战。一项针对使用≥40 mm封堵器治疗ASD的回顾性分析[5]显示，术后发生严重传导阻滞、血栓栓塞、心律失常、猝死等严重并发症者极少见，治疗未成功主要原因为ASD过大、术前对缺损大小估计不足以及未能使用与缺损相匹配的封堵器等[6]。本研究使用国产40～46 mm封堵器成功治疗65例巨大ASD，近期随访效果较好；除术者技术因素外，个体化选择封堵器是治疗成功的关键。

经典封堵治疗采用球囊测量ASD的伸展径，可较准确地反映ASD大小、边缘长度及软硬度，但球囊最大直径仅34 mm，无法测量巨大ASD；且测量较大ASD时，球囊常由于过大、过重，或ASD边缘过软不能支撑而滑入右心房，有导致并发症的潜在风险。既往研究[7]发现，TTE测量的ASD最大直径可以取代球囊测量伸展径，且与封堵器大小相关。临床通常依据缺损最大直径选择封堵器，对于巨大缺损也不例外。本研究结果显示，缺损最大直径越大，封堵器直径越大，即采用直径40 mm、42 mm、≥44 mm封堵器治疗的ASD缺损最大直径逐渐增加，同时封堵器加大值也呈现递增趋势。

目前主要依据缺损最大直径，同时考虑缺损残缘大小、缺损形态等多方面因素选择封堵器。TTE除可测量ASD大小外，还可评估残缘长度、软硬度及其与房室瓣膜间的距离，模拟ASD的三维立体轮廓。巨大ASD常伴有缺损边缘不足。本研究中20例ASD缺损边缘≥5 mm，45例缺损前缘径、后下缘径为0～4 mm，边缘不足者例数较多。既往研究[8]发现，对于有足够边缘的ASD患者，术前缺损最大直径和应用封堵器大小均显著小于无足够边缘者。Huang等[9]依据主动脉残缘大小将52例巨大ASD患儿分为<5 mm组(39例)和≥5 mm组(13例)，发现<5 mm组植入的封堵器直径明显大于≥5 mm组；本研究对象均为成人，但所见相似，即主动脉残缘<5 mm 者植入封堵器直径明显大于≥5 mm者。

表1 应用不同直径封堵器的ASD患者相关指标比较(±s)

表1 应用不同直径封堵器的ASD患者相关指标比较(±s)

封堵器直径缺损最大直径(mm)缺损最小直径(mm)缺损最小直径/缺损最大直径封堵器加大值(mm)40 mm(n=26)32.31±2.9527.42±3.590.85±0.097.69±2.9542 mm(n=24)33.00±3.0927.90±3.530.85±0.109.00±3.09≥44 mm(n=15)35.89±3.6229.67±6.140.83±0.169.11±3.62F值1.7101.3040.1961.366P值0.1890.2790.8220.263

表2 缺损形态不同ASD患者相关指标比较(mm，±s)

表2 缺损形态不同ASD患者相关指标比较(mm，±s)

缺损最小直径/缺损最大直径缺损最大直径缺损最小直径封堵器直径封堵器加大值<0.80(n=24)34.38±2.9325.31±2.9441.83±1.867.46±3.19≥0.80(n=41)32.83±3.0130.15±3.5641.85±1.979.02±2.88t值2.0235.6260.0402.025P值0.047<0.0010.9680.047

表3 缺损边缘情况不同ASD患者相关指标比较(±s)

表3 缺损边缘情况不同ASD患者相关指标比较(±s)

缺损主动脉缘或后下缘长度缺损最大直径(mm)缺损最小直径(mm)缺损最小直径/缺损最大直径封堵器直径(mm)封堵器加大值(mm)<5 mm(n=45)33.79±3.6228.84±2.800.86±0.1042.94±1.589.14±2.25≥5 mm(n=20)32.97±3.1027.84±4.340.85±0.1140.65±1.507.77±2.70t值0.8790.9470.3615.4752.129P值0.3830.3530.719<0.0010.037

ASD形态是选择封堵器时不可忽略的因素。ASD在体内为立体结构，可近似理解为圆形或近似圆形的结构，亦有少数为椭圆形。缺损最小直径/缺损最大直径可以表示ASD的大体形态，该比值越大，越近似圆形，反之呈椭圆形。本研究中缺损最小直径/缺损最大直径<0.80与≥0.80二者之间封堵器选择无明显差异，与文献[10]报道结果类似。

封堵ASD的基本原理是封堵器两伞盘面与房间隔平行，如出现如下情况，可能导致封堵器移位、残余分流、封堵器滑入右心房等：ASD残缘不足，尤其是后缘、下缘，可使左心房伞盘的支撑力减弱；后上肺静脉与前下心房附属物之间的心房曲率引起左侧伞盘旋转；房间隔不在同一水平面，或残缘软弱造成支撑力不足。Chauhan等[11]认为前上缘不足、缺损过大可能是封堵治疗ASD过程中需要考虑的因素。目前许多改良技术用于封堵治疗巨大ASD，使手术成功率提高、手术时间缩短[12-14]。

综上所述，对于介入治疗成人巨大ASD，缺损最大直径是决定选择封堵器的主要因素，而缺损形态及残缘情况亦影响封堵器的选择。本研究病例数有限，且随访时间短，需进一步完善。