周祥飞

摘 要：近年来，医疗费用的急速上涨对医疗系统和国家财政造成相当大的压力，政府随之将工作重点放到了医疗保险费用支付方式改革上。临沂市自2017年12月31日实行按病种收费改革，明确了116种限价管理的病种范围、收费标准以及退出管理等规定。临沂市现阶段的单病种政策起到了一定的积极作用，有效控制了医院成本增长，但也出现了一些问题需要重新思考。

关键词：单病种政策;绩效;调查

一、调研的背景及研究的意义

单病种付费源自20世纪70年代美国提出的疾病诊断相关组理念，通过对患者入院后的医疗行为规范化、标准化，对整个医疗过程进行限价[1]。单病种管理是城市公立医院综合改革的一项重要举措，也是降低群众看病就医负担、确保医保基金安全的有效途径和手段。本文就卫健委出台的单病种限价管理政策在临沂地区实施情况做阐述，将老百姓看病难、看病贵的问题解决落实到位。

二、研究路径和基本方法

本文采用定量方式对临沂市境内的就医群众进行问卷调查。选取了临沂市的兰山区、临沭县境内的就医群众作为抽样调查对象，在选取的调查点中采取随机入户问卷调查的方式收集调查数据，在此基础上以定量数据分析的结果为依据，阐释临沂市的单病种限价管理政策实施状况和就医群众需求状况，研究临沂市单病种实施政策实施过程中存在的主要问题，归纳出制约单病种政策的影响因素。调查小组对临沂市境内的2个县区发放了500份调查问卷，经审核后回收有效问卷491份，废卷9份，废卷率1.8%。

三、关于单病种政策的认知与意愿的调查数据统计结果及分析

调查小组回收491份有效问卷，男性有258人，占52.55%，女人有233人，占47.45%，男女比例为1.11∶1;年龄以30-50岁为主，占66.14%，30岁以下占9.50%，50岁以上占24.36%;学历分布中硕士及以上的占10.4%，大学本科占15.7%，大专学历的占15.4%，大专学历以下的占58.5%，说明临沂市就医群众受教育程度不高，大专学历以上的占比未过半;个人月均收入阶层占比最高的是3000-5000元，高达41.51%，其次是个人月均收入3000元以下的阶层，占比27.28%，然后是个人月均收入5000-10000元的阶层，占比19.1%，占比最少的是个人月均收入在10000元以上的阶层，仅为12.11%，说明临沂市就医群体中个人月均收入超过万元的高收入阶层还是少数，主要是以中低收入为主。

调查小组成功回收的491份就医群众的调查问卷显示，就医群众选择“知道并了解单病种政策”的有237人，占48.27%;选择“不知道单病种政策”有254人，占51.73%。这说明临沂市知道并了解单病种政策的群众比例不高，未过半数。

x2检验结果显示，临沂市就医群众中知道单病种支付方式的比例随着个人的文化程度高低成正比。即学历越高，知道单病种支付方式的比例越高。

调查问卷显示，临沂市单病种政策在实施后，多数就医群众认为实施单病种限价管理后医疗费用明显减少。在“知道单病种支付方式”的237份就医群众的有效问卷中，认为单病种限价管理后花费的医疗费用比实施前减少的达到79.75%，保持持平的为20.25%，增长的为0。

经过调查小组工作人员对就医群众进行了单病种限价管理政策的介绍后，再次回收的调查问卷显示了对实施单病种限价管理政策的态度，53.26%的被调查群众选择了“支持实施单病种政策”，24.73%的群众选择了“反对实施单病种政策”，剩下的22.01%的群众对实施单病种政策选择了“不够了解所以不表态”。

与传统的按照项目付费相对，62.73%的就医群众认为“单病种限价管理政策更好”，26.23%的就医群众认为“之前传统按项目付费更好”，剩下11.04%的就医群众认为“二者沒区别”。这说明临沂市的就医群众大多认为单病种限价管理政策对比传统的按项目付费政策更好，对单病种政策的发展前景抱有积极的态度，能够改善传统的按项目付费政策的不足。

对于是否采用过单病种付费方式治疗，23.4%的被调查群众选择了“采用单病种付费方式治疗过”，54.7%的被调查群众选择了“未采用单病种付费方式治疗过”，剩下的21.9%的被调查群众选择了“不清楚什么是单病种付费”。这说明多数就医群众对单病种政策不够了解，有待进一步的认识。

临沂市单病种限价管理政策实施后，调查小组工作人员对群众进行了就医体验改善的相关调查，如表1所示。

对于单病种政策是否降低医疗费用，52.34%的就医群众认为实施单病种政策能够“降低医疗费用”，48.27%的就医群众认为实施单病种政策能够“减少大处方、滥收费项目”，27.90%的就医群众认为实施单病种政策能够促使“医护诊疗水平提高”，50.31%的就医群众认为单病种政策能够“降低平均住院日”，25.25%的就医群众认为单病种政策能够“改善就医环境”，17.72%的就医群众认为单病种政策能够促使医护工作人员“改善服务态度”。这说明临沂市实施单病种政策后，在降低医疗费用、降低平均住院日等方面卓有成效，有效改善了群众就医体验。

最后，调查小组收集了就医群众关于单病种限价管理政策看法的调查问卷。回收的有效问卷显示，被调查的就医群众在面对“您认为在单病种改革中应该更多地反应哪一方的利益？”时，52.34%的群众选择了“平衡医院与患者的利益”，9.16%的群众选择了“医院利益”，38.50%的群众选择了“患者利益”，说明了就医群众认为医院利益也是疾病治疗的有力保障，需要卫健委等政府主管部门平衡好医院与患者的关系。而在调查中在面对“你将来愿意选择何种医疗费用支付手段？”的问题时，53.16%的群众选择了“进一步完善单病种限价管理政策”，说明就医群众对于单病种政策持积极态度，看好单病种政策的未来发展前景。

四、关于单病种政策认知与意愿的调查結论

临沂市单病种政策在实施后，取得了阶段性的成绩。一是实施后收治患者调查问卷显示，认为实施单病种限价管理后有效杜绝了医疗机构大处方滥用药品耗材的现象，医疗费用明显减少，在一定程度上有效降低群众看病贵的问题。二是促使医护工作人员提高诊疗水平、改善自身服务态度等，提升了医疗机构竞争能力。三是实施单病种限价管理政策后，有效改善了就医体验。单病种限价管理政策后有效降低了患者平均住院日，在一定程度上改善了群众就医环境。

然而在看到单病种政策产生巨大社会经济效益的同时，也要看到其执行过程中还存在着很多不完善、不如人意的地方。一是单病种费用测算工作极其薄弱。医疗费用大体分为两类：一是合理的医疗费用，二是不合理的医疗费用[2]。在进行单病种费用测算时，部分的单病种限价收费标准与现行医疗收费标准相差较大，价格偏低，医院执行起来难度较大，容易发生推诿扯皮的现象，导致单病种测算工作进展缓慢。二是就医群众知道和了解单病种政策的比例不高，需要对就医群众加强科普宣传，提高群众参与的积极性与主动性。三是目前实施的单病种数量不多，覆盖面低。目前，临沂市实行的单病种收费改革只明确了116种病种范围，覆盖面比较低。由于地区差异，我国目前尚无法实行统一的按病种付费制度[3]，且按病种付费本身具有医疗保险启动之初的属地化管理特性。四是现实施的单病种限价管理政策存在其局限性，不够科学。相比于单病种付费，疾病诊断相关分组付费根据疾病严重程度、合并症、并发症等因素，覆盖整个疾病谱，形成不同分组之间具有一定关联的疾病分类体系，在医疗费用控制、服务质量监管等方面更为科学合理[4]。同时，实行按病种付费的，不再按项目计价，但病人在治疗过程中出现并发症的，医疗机构可根据实际情况退出按病种付费管理程序[5]。

五、结语

单病种限价管理政策是控制管理成本的有效方法，虽然存在一定局限性，但在现行医保定额管理的情况下，能主动促使医院通过提高医疗服务质量获得合理的管理效益，规范临床医疗行为、提高医疗质量，有效控制医疗费用不合理增长，在一定程度上减轻群众医药费用负担，改善群众就医体验。

参考文献：

[1]宋艳玲，丁殊节，闫俊辉，等.床旁连续性肾脏替代治疗中的风险管理[J].护理学报，2010（10B）.

[2]邱鸿钟，袁杰.现代卫生经济学[M].北京：科学出版社，2011.

[3]宋斐斐，赵坤元，申俊龙.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J].中国医药导报，2016（3）.

[4]薛迪.按病种付费的发展和管理关键点[J].中国卫生资源，2018（1）.

[5]青海省发展改革委，卫生厅，人力资源社会保障厅，等.关于制定青海省104种单病种住院费用限额收费标准（试行）的通知[EB/OL].（2013-01-06）[2018-06-28].http：//www.gov.cn/jrzg/2013-01/06/con-tent_htm.