全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

2019-12-09陈岱枫徐斌杨宗华

中外医疗 2019年27期

陈岱枫　徐斌　杨宗华

[摘要] 目的总结全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床经验，包括术前的患者基础疾病的控制和管理，术中手术技术的改进及失血量的控制，并发症的预防以及术后关节功能的康复等问题。方法回顾分析2014年3月—2017年12月该院收治的35例65岁以上老年股骨颈骨折应用全髋关节置换的治疗效果。结果随访12～46个月按照Harris评分进行评估，显示总体优良率为91.4%。结论只要进行充分的术前评估和准备，术中规范精细的手术操作，术后早期系统完整的康复训练，髋关节置换是一种比较好的治疗老年股骨颈骨折的治疗方法。

[关键词] 老年股骨颈骨折;全髋关节置换;Harris评分;优良率

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0114-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of total hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures in the elderly， including the control and management of preoperative patient underlying diseases， the improvement of intraoperative surgical techniques and the control of blood loss， the prevention of complications and postoperative joint function rehabilitation and other issues. Methods Retrospectively analyzed the therapeutic effect of total hip arthroplasty in 35 cases of femoral neck fractures aged 65 years and older in our hospital from March 2014 to December 2017. Results A follow-up of 12 to 46 months was assessed according to the Harris score， showing an overall good and good rate of 91.4%. Conclusion As long as adequate preoperative evaluation and preparation， intraoperative standardized surgical procedures， and early systemic complete rehabilitation training， hip replacement is a better treatment for the treatment of femoral neck fractures in the elderly.

[Key words] Femoral neck fracture in the elderly; Total hip arthroplasty; Harris score; Excellent rate

隨着中国改革开放的不断深入，人民的生活水平和健康状况不断得到提升，中国正逐步步入老龄化社会。股骨颈骨折作为老年人常见的一种骨科疾病，也越来越多。而髋关节置换术做为“二十世界最成功的骨科手术”也越来越被病人所接受。作者于2014年3月—2017年12月对35例65岁以上的股骨颈骨折进行了全髋关节置换手术，取得了良好的效果，也获得了一些临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组35例，男4 例，女31例;年龄65～79岁，平均76.4岁，均为新鲜骨折。骨折类型（Garden 分型） Ⅱ型 2例， Ⅲ 型14例，Ⅳ型19例。

1.2 基础疾病情况

该组35例32例伴有基础疾病，其中有高血压病30例，糖尿病12例。有免疫系统疾病者3例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备入院后常规于各项血常规，血生化检查及心电图，拍摄标准患髋正侧位片以及心脏超声和双下肢静脉超声，综合分析评估患者一般身体状况及心肺功能。如有系统基础疾病，请相关科室共同会诊评估处理。糖尿病患者控制血糖于8 mmol/L左右，心脏EF在50%[1]以上，双下肢无深静脉血栓，消除口腔及尿道潜在性感染灶，纠正水电解质紊乱，加强营养纠正贫血及低蛋白，保证患者术前睡眠质量。

1.3.2 手术方法患者采用硬膜外神经阻滞麻醉，取侧卧位，常规取后外侧入路，沿臀大肌阔筋膜张肌间隙，近端顺臀肌纤维钝性分离，暴露臀中肌及股外旋肌，紧贴股骨骨面离断外旋肌，分离出后关节囊，‘T型切开关节囊，暴露骨折部位（图1），沿小转子上方1.5 cm处截断股骨颈，取出截下股骨颈以及股骨头，暴露髋臼，如做全髋则于切除关节盂唇，髋臼锉磨锉至合适尺寸，以正确角度植入髋臼假体，再植入内，完成髋臼侧重建，若做半髋，则直接于切除股骨头圆韧带后直接予股骨髓腔锉，锉磨股骨髓腔至合适大小（图2），予植入股骨柄及安上人工股骨头，清水冲洗，逐层修补后关节囊，股外旋肌及深筋膜，不放引流，订皮器关闭切口（图3）。

1.3.3 术后处理所有患者术后均予局部切口加压包扎，局部冰敷24 h，鼓励患者术后麻醉失效后即开始进行主动双踝关节的活动，鼓励患者进食，术后第2天即能坐起并开始进行双下肢的肌力及关节的功能锻炼。术后3 d左右鼓励患者下地，并在助行器帮助下开始负重行走。但在患者起床行走过程中，注意人员保护，并限制患者做盤腿，翘二郎腿，患者支撑旋转，过度下蹲等动作，防止关节脱位及假体周围骨折。

2 结果

所有患者均通过详细的术前评估和准备，均顺利完成手术。所有患者均采取生物型假体[2]。无围手术期死亡病例，有3例术中血压有波动，出现血压下降，脉搏下降，经术中及时用药调整，患者均恢复稳定。有1例术后出现脑功能障碍，经请相关科室帮助下，予相应药物及同时加强患者营养等支持治疗，随患者身体状况恢复而缓解。有1例患者术后下地后出现股骨近端大转子劈裂，予再次进行手术，予钢丝捆扎固定。1例患者术后假体发生前脱位，手法复位后再次脱位，予再次进行手术调整臼杯位置予解决.余未出现假体感染、松动、假体下沉、肺栓塞.

所有患者均获得随访，随访时间12～46个月，平均随访30个月.按照“Harris”评分标准对随访患者进行评估，指标包括关节疼痛程度、关节活动度及关节功能。评分>90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差[3]。该组患者术前Harris评分平均44分，术后Harris评分平均90分，患者术后随访Harris评分与术前差异有统计学意义（P<0.05），术后Harris评分较术前明显改善，其中优16例，占45.7%;良16例，占45.7%;差3例占8.6%;总体优良率达91.4%。所以髋关节置换能让患者早期恢复下地行走，更好的提高他们的生活质量，对老年股骨颈骨折是一种较好的治疗方法（图4、图5）。

3 讨论

随着人口老龄化地发展，加上老年人存在普遍不同程度的骨折疏松，老年股骨颈骨折正在变成老年人的一种多发病、常见病。威胁着老年人的健康生命安全，也给社会和家庭带来沉重的经济和心理负担。如何让老年人能在骨折发生后得到更好地治疗，让他们更快的恢复，对每一个关节科医生都是一个不小的挑战[4]。

3.1 术前评估和准备

老年人，随着年龄的增大，或多或少都有一定的基础疾病，该组35例患者入院检查发现均存在一种或几种的基础疾病，所以是前必须对这些基础疾病及相应的器官功能做详尽的评估和调整，该研究参考盛璞义及华西裴福兴教授提出的标准[5-6]，（1）心脏功能：①心肌梗塞，病情已稳定，并至少在3个月以上;②心力衰竭，病情稳定至少超过6个月;③无严重心率失常，心率失常 <6次/min; ④可步行上3楼;⑤房颤心率控制在80-100次/分（2）肺功能：①屏气时间 >30 s; ②吹蜡距离 >50 cm;③无咳痰、哮喘、气促;④动脉血气 PO2>60 mmHg （1 mmHg =0. 133 kPa），PCO2<45 mmHg，FTV1 <70% ：（3）肾功能：尿蛋白<（++），尿量 >1 mL/（kg·h），BUN< 80 mol/ml， Cr在正常范围内;（4）肝功能：转氨酶不超过正常值的两倍或胆红素升高不超过一倍;（5）高血压< 160/95 mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月;（6）糖尿病：空腹血糖 <8.0 mmol/L，若病情稳定，尿酮阴性，空腹血糖标准可放宽至<10 mmol/L，手术一般在入院3～5 d左右，待各项指标基本达到可接受范围再施行手术。同时注意纠正贫血和低蛋白，注意排除隐匿性感染灶[7]。

3.2 术中手术技术的优化及手术失血量的控制

首先，手术的微创化作者结合文献[8]及自己的摸索，通过术中对切口的精确定位（以大转子定点为中心上下均等）目前切口长度基本在6～10 cm左右，已完全摒弃了原来手术需要15～20 cm左右的大切口，最大限度降低对软组织的损伤，在暴露髋臼时，常规用2枚斯氏针分别置于髋臼11点及1点位置，同时予2把弧形Homma拉钩分别置于髋臼前后缘，辅予一把直角或S型拉钩置于髋臼后下方予保护坐骨神经，使髋臼完全暴露，克服了小切口暴露不足及术中操作困难的缺点。其二，围手术期手术失血量的控制，由于目前用血量的严格控制，特别是我们这级医院政策更严格，所以对开展全髋关节置换提出了更高的要求[9]。也通过不断的学习大医院的一些经验，根据自己的实际情况，逐步取得了自己的一些经验包括术中麻醉师对血压的控制，这需要根据病人的实际情况及予麻醉师良好的沟通，将血压进行适当的降低，同时从切皮开始就仔细逐层电凝止血，控制术中失血[10]。到暴露关节后，作者一般喜欢先磨锉髋臼植入假体，再做股骨扩髓置入股骨柄，这样以减少股骨髓腔出血。同时裴福兴教授等[11-12]认为术前及术后应用氨甲环酸有利于减少患者的出血，尤其是隐性失血，所以作者与2017年开始使用氨甲环酸，使用方法是切皮前15 min静脉用1 g，术后3 h再静脉用1 g。根据这个方法，发现从术前术后血红蛋白的损失量上确实与以前做的关节置换在失血量方面有明显差异，所以通过以上措施，现在已做到绝大部分患者基本不输血。这对患者的快速康复有非常重要的意义。

3.3 术中并发症的预防

首先，术中假体周围骨折的预防术中假体周围骨折主要发生在股骨侧，据文献报道[13]初次关节置换发生率大约4%左右，该组病例中有一例患者术中扩髓时发现股骨距劈裂，立即予钢丝环扎后再扩髓置入股骨柄假体，术后恢复满意。一例术后3 d下地行走后突感患髋侧疼痛，不能行走，复查平片提示股骨近端内侧骨折，予再次手术予钢丝捆扎固定，限制下地，最终效果还是满意，考虑原因可能术中即存在骨折，未及时发现。故总结教训，予股骨扩髓时必须暴露股骨距，再扩髓置柄过程中密切观察股骨距情况，如发现有骨折倾向，则予预扎钢丝保护，同时操作避免暴力，同时髓腔开口尽量靠近后外侧同时紧贴大转子，方向对准股骨干纵轴，保证扩髓顺股骨髓腔正确进入，从而最大限度避免股骨骨折。其次，手术中间注意假体的正确安放，髋臼假体一般安放在外展40°～45°前倾20°～25°，外展“宁小勿大”，前倾不易放置过大，同时注意联合前倾角的概念，一般不超过40°。该组中有一例术后出现前脱位，再次手术打开发现为髋臼前倾放置角度偏大，及时调整后，患者恢复良好，但教训深刻。另外，术中尽量保留后关节囊，最后进行后关节囊及外旋肌分别重建，现在也有不少学者认为，后关节囊对关节置换后假体的防脱位还是有一定帮助的。最后，对于术后感染的控制。人工关节感染是一个灾难性的并发症，文献报道，初次髋关节置换的发生率为1%～2%左右，一旦发生感染，将对患者造成巨大的身心打击[14]。所以从一开始就非常注意关节置换的感染问题。从患者入院，常规检查血沉，C反应蛋白，胸片的检查，详细询问感染史，尤其是有无呼吸系统比如老慢支，肺气肿等，排除身体内潜在感染灶，如发现有异常，请相关科室会诊，提前予抗生素抗感染治疗，同时，医院有固定的关节置换手术室，有专门的护士，这样能保证手术过程的流畅，缩短了手术时间，手术过程中手术医生穿全包围手术服，戴双层手套，手术切口予含碘贴膜覆盖，手术植入假体前术者更换表层手套等措施，术后常规不放引流，切口用弹性腹带压迫止血，冰敷，加强营养支持，抗生素一般使用1～2 d，但对于一些有感染高风险的患者，比如糖尿病，类风湿长期用激素的患者，一般会再口服抗生素延长至一周左右[15]，通过这些措施，最大程度的降低了感染的风险。该组病例术后未发生感染。作者考虑一方面，可能得益予所采取的这些措施，另一方面，考虑可能病例数较少及随访时间较短有关。医院虽然成立了关节外科专科，但因为毕竟是基层医院，所以在防止人工关节术后感染方面和国内的大型三甲医院还有不小的差距，还需在以后的工作实践中不断学习改进。

3.4 术后康复

老年股骨颈骨折手术治疗的目的就是为了尽快的让患者安全的度过围手术期，减少手术创伤带来的一系列应激反应，减少并发症，尽可能早的恢复到正常的生活状态。所以对于患者术后的早期康復训练也非常重要。一般对患者术后要求，只要下肢能活动以后，就开始做主动踝关节的伸屈旋转活动，促进患者下肢的血液流动以及肌力的恢复，有利于减少下肢深静脉血栓的形成，同时从术后第2天开始就行膝下垫枕伸膝勾脚训练，为早期下地活动做准备。同时根据指南予低分子肝素抗凝治疗，纠正低蛋白血症，多模式个性化镇痛，防止术后恶心呕吐，使用药物促进胃肠功能的恢复[16]。一般对于老年身体状况良好的，术后3 d就可以下地活动。对另外一些活动能力偏差的。下地时间可适当延长，但一般在出院之前，患者基本都能学会在助行器辅助下行走。另外，对于一些术前发生过脑血管意外及超高龄术前就有脑功能障碍的患者，术后再次发生脑功能障碍的可能性相对比较大，故术前要及时与患者家属做好沟通，术后密切观察患者神志情况，如发现异常，及时做头颅CT，并请相关科室医师协助治疗，以防出现病情恶化，影响患者术后康复。该组病例，有5例术后出现脑功能障碍，虽远期患者恢复良好，但因此影响了患者的早期康复，延长了患者的下地时间，住院时间及增加了治疗费用。

综上所述，全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折虽然是一项复杂且充满了挑战挑战性的工作，但随着现在科技的进步，与大医院的不断交流学习，关节置换理念，假体以及手术技术的不断改进完善，以及一系列快速康复措施的实施，全髋关节置换是一种比较好的治疗方法，值得在基层医院推广。

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