郑宋华　吴盛喜

[摘要] 目的 分析不同呼吸機模式在重症肌无力危象中的应用效果。 方法 研究时段自2015年11月—2018年11月，方便选取该院收治的重症肌无力危象患者20例，以随机化原则分组，分试验组（10例，同步间歇指令通气与压力支持通气联合）、对照组（10例，压力控制通气模式），比较临床疗效、各指标变化情况、上机时间、ICU（重症监护室）留置时间、并发症。 结果 ①试验组临床总有效率（100.00%）显著较对照组（60.00%）高（χ2=5.000，P=0.025）。②试验组治疗后1 h二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率分别是（50.62±2.05）mmHg、（60.25±3.25）mmHg、（13.52±2.05）次/min、（92.62±6.28）次/min;试验组治疗后24 h二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率分别是（40.08±1.26）mmHg、（83.26±9.26）mmHg、（10.05±1.25）次/min、（78.25±4.16）次/min;对照组治疗后1 h二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率分别是（54.26±2.05）mmHg、（63.24±3.06）mmHg、（16.51±2.04）次/min、（103.58±6.11）次/min;试验组治疗后24 h二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率分别是（44.26±1.62）mmHg、（86.25±8.05）mmHg、（13.25±1.31）次/min、（84.62±7.04）次/min。试验组治疗后1 h显著较对照组低（t=3.970、2.118、3.270、3.956，P=0.001、0.048、0.004、0.001）;试验组治疗后24 h显著较对照组低（t=6.441、2.317、5.589、2.464，P=0.000、0.033、0.000、0.024）。①试验组上机时间、ICU留置时间分别是（10.02±0.68）d、（18.26±3.05）d;对照组分别是（11.38±1.04）d、（26.66±5.07）d，试验组显著较对照组短（t=3.461、4.490 P=0.003、0.000）。④试验组并发症发生率（10.00%）显著较对照组（60.00%）低（χ2=5.495，P=0.019）。结论 同步间歇指令通气与压力支持通气联合对重症肌无力危象患者生命体征影响不大，且明显缩短了患者ICU留置时间，降低并发症发生率，安全有效，值得借鉴。

[关键词] 呼吸机;重症肌无力危象;应用效果

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0026-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of different ventilator modes in myasthenia gravis crisis. Methods From November 2015 to November 2018， 20 patients with myasthenia gravis crisis in our hospital were convenient selected and grouped by randomization. The test group （10 cases， synchronized intermittent mandatory ventilation and pressure support ventilation combined）， the control group （10 cases， pressure control ventilation mode）， compare clinical efficacy， changes in various indicators， time of the machine， ICU （intensive care unit） indwelling time， complications. Results 1.The total clinical effective rate （100.00%） of the experimental group was significantly higher than that of the control group （60.00%） （χ2=5.000， P=0.025）. 2.1 h after treatment， the partial pressure of carbon dioxide， oxygen partial pressure， respiratory rate and heart rate were （50.62±2.05） mmHg， （60.25±3.25） mmHg， （13.52±2.05） times/min， （92.62±6.28） times/min; the partial pressure of carbon dioxide， oxygen partial pressure， respiratory rate， and heart rate at 24 h after treatment were （40.08±1.26） mmHg，（83.26±9.26） mmHg， （10.05±1.25） times/min， （78.25±4.16） times/min; the control group 1 h after CO2 partial pressure， oxygen partial pressure， respiratory rate， and heart rate were （54.26±2.05） mmHg， （63.24±3.06） mmHg， （16.51±2.04） times/min， （103.58± 6.11） times/min; the carbon dioxide partial pressure， oxygen partial pressure， respiratory rate and heart rate of the test group 24 h after treatment were （44.26±1.62）mmHg， （86.25±8.05） mmHg， （13.25±1.31） times/min， （84.62 ±7.04） times/min. The test group was significantly lower than the control group at 1 h（t=3.970， 2.118， 3.270， 3.956，P=0.001， 0.048， 0.004， 0.001）; the test group was significantly lower than the control group at 24 h after treatment（t=6.441，2.317，5.589，2.463， P=0.000， 0.033， 0.000， 0.024）. 3.The test time and ICU indwelling time of the test group were（10.02±0.68）d and （18.26±3.05）d， respectively; the control group were （11.38±1.04）d and （26.66±5.07）d， respectively. The control group was short （t=3.461， 4.490， P=0.003， 0.000）. 4.The incidence of complications in the experimental group （10.00%） was significantly lower than that in the control group （60.00%）（χ2=5.495，P=0.019）. Conclusion Synchronous intermittent mandatory ventilation combined with pressure support ventilation has little effect on the vital signs of patients with myasthenia gravis crisis， and significantly shortens the ICU indwelling time and reduces the incidence of complications. It is safe and effective and worth learning.

[Key words] Ventilator; Myasthenia gravis crisis; Application effect

重症肌无力危象是一种临床常见病，具有较高的发生率和死亡率，危象发生之后，会引发神经肌麻痹，需及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸，呼吸机的通气模式对于改善机械通气极为重要，既保证机械通气效果，又能降低并发症发生率是目前临床高度关注的热点[1-2]。在上述研究背景下，该文2015年11月—2018年11月方便选取该院收治的重症肌无力危象患者20例研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的重症肌无力危象患者20例，以随机化原则分组，分试验组（n=10）、对照组（n=10）。试验组女性：男性例数之比为7：3，年龄在28～72岁，平均年龄为（50.06±5.62）岁;病程在4～28个月，平均病程为（16.32±3.05）个月;体重在42～78 kg，平均体重为（65.25±5.14）kg。对照组女性6例，男性4例，年龄在29～70岁，平均年龄为（50.01±5.58）岁;病程在5～28个月，平均病程为（16.38±3.01）个月;体重在43～77 kg，平均体重为（65.34±5.04）kg。基线资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），可比较。

纳入标准：①均满足2015版《中国重症肌无力诊断和治疗指南》[3]中对“重症肌无力危象”的诊断标准，均经氯化腾喜龙试验、新斯的明试验、阿托品抑制GH试验、胸部CT检查、肌电图诊断。②病情稳定者。③家属均知情，且签字“知情同意书”。④医院伦理委员会批准。

排除标准：①合并呼吸/心力衰竭、恶性肿瘤者。②存在精神疾病、听语障碍者。③研究前接受过相关治疗者。④临床资料不完整者。⑤哺乳期、妊娠期的女性。⑥肝、肾、肺、心等脏器合并其他重大疾病者。

1.2  方法

予以短时高流量、高浓度吸氧，减轻患者呼吸机的无力、疲劳，确保血氧饱和度>95%，进行气管插管，确保气管导管在恰当位置，与呼吸机连接，进行机械通气，治疗后若患者二氧化碳分压、呼吸频率、心率等生命体征正常，则可脱机。呼吸机撤离指征：①病情病情稳定，无感染，意识清楚、循环稳定，可自主摄入热量、肌力以及营养状态良好。②呼吸功能明显改善。③血红蛋白在100 g/L以上。④水电解质平衡。⑤肾功能正常。⑥向患者讲述撤机的要求和目的，让患者有一定的心理准备，取得患者配合。脱机时尽可能缩短呼吸机使用时间，呼吸机也可简单停用，呼吸机停用的时间应结合患者耐受能力、血氧饱和度、心率、呼吸动度以及频率等综合考虑，适当延长，避免发生脱机困难。脱机过程中应加强对患者血氧饱和度、血压、呼吸节律、呼吸频率等生命体征的监测，以便及时进行呼吸机抢救。停用呼吸机之后，要继续进行气囊吸氧，尽可能保证患者正常吸氧，吸氧方式可逐渐过渡为鼻导管吸氧，如果生命体征未见异常，即可将人工气道拔除。

1.3  观察指标

（1）临床疗效：①临床症状消失，治疗药物减少程度>1/2为显效。②临床症状可见显著好转，治疗药物减少程度>1/2为有效。③临床症状无明显改善、治疗药物无明显减少则为无效。总有效率为①②之和，除以总例数。

（2）各指标变化情况：包括所有研究对象治疗前、治疗后1 h、24 h的二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率。

（3）上机时间、ICU留置时间。

（4）并发症：统计所有研究对象治疗期间腹泻、肺不张、呼吸机相关性肺炎发生率。

1.4  统计方法

用SPSS 25.0统计学软件处理该研究相关数据，计量资料（各指标变化情况、上机时间、ICU留置时间）用（x±s）表示，展开t检验，计数资料（临床疗效、并发症）用[n（%）]表示，以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床疗效对比

临床总有效率：试验组（100.00%）显著较对照组（60.00%）高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组各指标变化情况对比

二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率：治疗前两组相比差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1 h、24 h：试验组显著较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组上机时间、ICU留置时间对比

上机时间、ICU留置时间：试验组显著较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  两组并发症发生率对比

并发症发生率：试验组（10.00%）显著较对照组（60.00%）低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

重症肌无力患者受到多种因素的影响，延髓肌、呼吸肌等均出现了突发性严重无力，则为称为重症肌无力危象，导致患者不能讲分泌物正常排出，无法维持机体正常的换气功能，如果治疗方法不当或者治疗不及时，极易导致患者死亡[4-5]。重症肌无力危象患者主要的临床特征是反拗危象、中枢神经症状、烟碱样中毒症状毒蕈碱样中毒、胆碱能危象等，同时还伴有浑身出汗、瞳孔缩小、肠鸣音亢进、肌肉跳动症状。近年来临床有研究发现，重症肌无力危象的发生与免疫机制紊乱联系密切，主要是由于AChR（突触后膜乙酰胆硷受体）病变所致[6-8]。

该文研究示：试验组临床总有效率（100.00%）显著较对照组（60.00%）高，治疗后1 h、24 h二氧化碳分压、氧分压、呼吸频率、心率显著较对照组低，试验组上机时间、ICU留置时间显著较对照组短，试验组并发症发生率（10.00%）显著较对照组（60.00%）低（P<0.05）。分析原因如下：①呼吸机通气是当前临床治疗重症肌无力危象的主要方法，同步间歇指令通气有效避免了非同步间歇指令通气时自主呼吸连续性出现以及指令通气给患者带来的不适感，根据患者具体病情设计合理的呼吸频率、潮气量，每完成1次指令通气，相应预设指令通气频率即可认为是一个周期[9-10]。②同步间歇指令通气下释放出的强制通气量，同步于患者吸气负压，大部分作用在呼吸肌群，可有效避免呼吸肌萎缩。压力支持通气为当前临床主要的通气模式，压力支持通气的前提是患呼吸驱动必须可靠，提高呼吸机与患者自主呼吸配合的协调性，提高人机同步性，治疗效果顯著[11-12]。③压力支持通气有效避免了呼吸机的阻力，减轻了呼吸肌做功，提高患者对呼吸机的适应性，同步间歇指令通气与压力支持通气联合可有效缩短患者ICU留置时间，一定程度上降低了呼吸机相关肺炎、气压伤的发生率，减少住院费用，减轻患者、家属的经济负担，更符合当前临床需求，患者接受度较高。

在李泓等[8]研究中，压力支持通气联合同步间歇指令通气联合撤机成功率在84.5%，李泓研究结果与该研究结果相近，证实了压力支持通气联合同步间歇指令通气在在重症肌无力危象治疗中的可行性、有效性。

综上所述，重症肌无力危象患者采纳同步间歇指令通气与压力支持通气联合治疗，疗效显著，缩短患者ICU停留时间，一定程度上减轻了患者、家属的经济负担，安全性更高，值得信赖并将其大力推广。

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（收稿日期：2019-06-25）