谢娟娟 陈宇鑫 罗鸿波

脑卒中后有55%～75%的患者会遗留有不同程度的肢体功能障碍，其中上肢功能障碍比例最高，占到80%以上，这其中只有30%的患者能完全实现手功能的康复[1-2]。因此，如何通过神经功能康复减少脑梗死患者后续出现的致残率，并提高患者的生活质量是目前讨论和关注的焦点[3]。本研究拟对急性期脑梗死患者分别进行低频(1 Hz)或高频(10 Hz)的重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗，并观察其对上肢运动功能康复的影响，从而为取得更好的临床效果提供实验及理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月至2018年7月在神经内科及康复科住院且接受rTMS治疗的急性期脑梗死患者。按照刺激方案不同分为三组。纳入标准：符合脑梗死的诊断标准[4]；首次发病，病情平稳，病程在2周以内的急性脑梗患者；大脑中动脉供血区的脑梗死；NIHSS评分5～20分的中度脑梗死患者。排除标准：存在出血风险与脑出血者；体内有安装起搏器或心脏支架等金属植入物；有癫痫发作风险；TIA发作及后循环缺血性障碍患者。三组患者在性别、年龄、发病天数、受累半球基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 高频组、低频组和伪刺激组基线资料比较(±s)

表1 高频组、低频组和伪刺激组基线资料比较(±s)

注：患者的性别、年龄、发病天数、受累半球比较，差异无统计学意义(P值分别为0.527；0.306；0.131；0.531，P＞0.05)。

组别 例数 性别男/女年龄/岁 发病天数/d 受累半球左侧 右侧高频组 36 28/8 63.17±9.65 10.67±2.13 20 16低频组 35 23/12 62.77±8.61 9.80±2.25 15 20伪刺激组 34 24/10 65.71±7.10 9.76±1.96 18 16

1.2 方法 在患者生命体征平稳后，在常规的药物治疗和康复治疗的基础上，高频组：在患侧半球M1区予10 Hz刺激，90%运动阈值(MT)，共治疗20 min；低频组：在健侧半球M1区予1 Hz刺激，90% MT，治疗20 min；伪刺激组：采用不同大脑半球的M1区假刺激，进行假刺激时不打开rTMS开关。对治疗前后的患者进行Wolf 运动功能测试(WMFT)、上肢动作研究量表(ARAT)评分、中枢运动传导时间(CMCT)神经电生理测试。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以(±s)表示，不符合以中位数和四分位数间距(M，QR）表示；治疗前后对比采用配对t检验，非正态数据采用配对非参数检验，组间均数比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后及组间WMFT评分比较(表2) 三组患者在使用rTMS治疗前WMFT评分差异无统计学意义(P＞0.05)。而与治疗前相比，治疗14 d后的高频组、低频组与伪刺激组的WMFT评分明显提高，差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，且高频组和低频组与伪刺激组相比差异有高度统计学意义(P＜0.01)，但高、低频组组间的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三组患者治疗前后及组间ARAT评分比较(表3) 三组患者在使用rTMS治疗前ARAT评分的差异无统计学意义(P＞0.05)。而与治疗前相比，治疗14 d后三组患者的ARAT评分均有明显地提高，且差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，且高频组和低频组患者在治疗后与伪刺激组相比差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，但高频组和低频组组间的ARAT评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 三组患者治疗前后及组间中枢运动传导时间(CMCT)比较(表4) 本实验三组随机抽取21例患者完成CMCT测评。三组患者在使用rTMS治疗前CMCT的差异无统计学意义(P＞0.05)。而与治疗前相比，经过14 d治疗后，三组患者的CMCT均有明显缩短，且差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，高频组和低频组患者在治疗后与伪刺激组相比差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，但高频组和低频组组间的CMCT差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组患者治疗前后及组间WMFT评分比较(M，QR) 单位：分

表3 三组患者治疗前后及组间ARAT评分比较(M，QR) 单位：分

表4 三组患者治疗前后及组间CMCT比较(±s) 单位：ms

表4 三组患者治疗前后及组间CMCT比较(±s) 单位：ms

注：与伪刺激组治疗后比较，aP＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗14 d后 治疗前后差值 t值 P值高频组 21 11.23±0.10 10.92±0.11 －0.32，0.04a 29.283 9 ＜0.000 1低频组 21 11.19±0.14 10.86±0.14 －0.33，0.04a 31.008 0 ＜0.000 1伪刺激组 21 11.24±0.11 11.11±0.13 －0.12，0.03 12.053 8 ＜0.000 1 F/H值 1.01 40.327 P值 0.369 4 0.000 1

3 讨论

脑卒中后会遗留不同程度的肢体功能障碍，其中上肢运动功能障碍的发病率较高，恢复缓慢，严重影响了患者的生活质量[5]。目前临床上主要应用运动想象疗法、强制性运动疗法、肌电生物反馈、虚拟与现实技术及康复机器人等来促进上肢运动功能受限患者的进一步恢复，但由于这些研究的样本量不大，机制也在不断探讨中，临床推广应用存在一定的局限性。

近年来rTMS已逐渐兴起为一种新兴的无创脑刺激技术，用于改善脑梗死患者的运动功能，逐渐成为人们关注的热点，具有高频(＞1 Hz)兴奋和低频(≤1 Hz)抑制的双向调节、无痛、无创及操作方便等优点[6]，该项技术是通过一系列物理变化来激活急性或亚急性期脑梗死患者偏瘫侧或对健侧的大脑皮质进行抑制从而进一步恢复偏瘫肢体的运动功能[7-9]。研究证明，rTMS对脑梗死患者上肢功能障碍恢复有一定的改善作用。

本研究显示，在rTMS治疗前，三组患者的WMFT、ARAT基线评分差异无统计学意义(P值分别为：0.826 4；0.765)。然而与治疗前相比，在治疗14 d后高频组、低频组与伪刺激组的WMFT及ARAT评分明显提高，差异有高度统计学意义(P＜0.01)，且高频组和低频组与伪刺激组相比差异有高度统计学意义(P＜0.01)，但高频组和低频组组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，与国外Kim等[10]的研究结果相似。分析其原因可能是：经颅磁刺激刺激线圈直接作用于大脑运动皮质，通过高频刺激增加患者患侧皮质神经元的兴奋性，而通过低频刺激降低患者健侧皮质神经元的兴奋性，从而达到调节神经元兴奋性平衡，进一步影响患者突触重塑的形成，有力促进了患者运动功能的恢复。

本研究采用的是CMCT来检查运动神经通路的完整性。CMCT由于是MEP潜伏期减去周围运动神经传导的时间计算得出，所以可以更好的反映运动电位在中枢神经系统的传导情况[11]。在本研究中，我们发现，三组患者CMCT治疗前对比差异无统计学意义(P＝0.369 4)；治疗后，三组患者的CMCT与治疗前比较均有缩短，差异有高度统计学意义(P＜0.01)；高、低频组和伪刺激组的CMCT组间对比差异具有高度统计学意义(P＜0.01)，且高、低频组对比差异无统计学意义。这表明患者经过rTMS治疗后，患者的中枢传导通路较未治疗组好转明显。在这一点上，我们观察到，CMCT用来评定脑梗死患者上肢运动功能恢复情况灵敏度高，准确性好，而且与我们采用的评定患者上肢运动功能量表(WMFT 评分、ARAT评分)结果具有一致性。

在治疗期间，三组患者中绝大多数均能耐受治疗，未出现严重的不良反应，如诱发性癫痫、昏迷、继发性脑出血等临床症状。说明本研究使用的刺激参数是安全可靠的，提示rTMS对人体的副作用很小，不良反应少，安全系数高。

本研究观察到，10 Hz高频rTMS治疗组及1 Hz低频rTMS治疗组均能显著改善急性期脑梗死患者上肢运动功能，与常规康复组相比改善更明显，且不良反应少，安全系数高，具有较强的临床推广及应用价值。