汤 玲

（盐城市第四人民医院 江苏 盐城 224000）

颅内外动脉狭窄和闭塞是由动脉粥样硬化、动脉炎、心脏附壁血栓脱落等引起的病理性改变，常见病因是动脉粥样硬化及栓塞[1]。发生在颈内动脉起始部2cm范围内（占80%）[2]、颅底动脉（Willis）环和大脑中动脉（MCA）等处。另外，肿瘤压迫，烟雾病等也可导致[3]。我院超声室联合应用TCD与TCCS，利用二者操作方便、无创伤、可重复检查等优点，对颅内外动脉狭窄和闭塞进行筛查和诊断，对选择治疗措施和预防评估都有重要价值。

1 颅内外血管狭窄和闭塞的血液动力学表现

狭窄处流速增快，远端流速减慢，严重闭塞时，Willis环形成侧支循环。循环通路是：（1）左-右侧支循环[1]。当ICA狭窄大于80%时开放，同侧MCA血流变慢，大脑前动脉（ACA）血流反向，流速增快，前交通动脉（ACOA）有高速血流，对侧ACA血流增快，压迫对侧颈动脉患侧MCA血流明显下降。（2）颈外动脉（ECA）-ICA侧支循环[1]。经眼动脉（OA）使ECA流入ICA。在ICA狭窄时OA血流反向，血流速度增快，压迫ECA分支时，OA血流下降。（3）后循环-前循环侧支循环[1]。ICA闭塞后循环血流通过后交通动脉（PCOA）供应MCA血流，大脑后动脉（PCA）P1段和PCOA有高速血流，半数患者有完整前后侧支循环，ACOA发育不良依靠后循环。（4）动脉运端分支的侧支循环通过软脑膜动脉[3]与各大脑动脉间形成丰富的吻合支，（5）ECA分支枕动脉与椎动脉（VA）侧支吻合[3]，锁骨下动脉闭塞，VA盗血枕动脉血流增快。

2 检查方法

TCD与TCCS检查前，检查者应了解病史及神经系统查体情况，脑血管的解剖和病理，能阅读常用的影像学检查，如CT、MRI等。体位：检测ICA供血系统采用仰卧位，V-BA供血系统采用坐位俯首。

2.1 TCD的检查方法

颅外血管用4MHz探头，检查顺序为双侧颈总动脉（CCA）、ICA、ECA、锁骨下动脉、VA起始部及颈段。颅内血管用2MHz探头。

2.1.1 颞窗检查 双侧MCA、ACA、PCA以及侧支开放后的ACOA、PCOA；

2.1.2 眶窗（探头超声能量控制在5%～10%之间）[3]检查 颈内动脉虹吸段（SIPH或CS）和OA。

2.1.3 枕窗检查 VA、基底动脉（BA）。必要时进行颈动脉压迫实验，在锁骨上窝水平、CCA近端，避免压迫颈总动脉球部，动作要轻柔，防止动脉内斑块脱落再栓塞。查椎动脉嘱患者作转颈实验后复测流速。

2.2 TCCS的检查方法

采用电子相控阵探头，二维成像用1.8～2.0MHz探头，CDF1、CDE用2.0～2.5MHz探头，频谱多普勒用2.0～3.5MHz探头。

2.2.1 颞窗检测 横切扫查显示脑中线结构、大脑前、中、后动脉，前、后交通动脉，颈内动脉末端。

2.2枕窗检测 从枕大孔横切扫查显示VA-BA，用CDF1显示血流，用频谱多普勒（PW）测量参数。

3 多普勒超声表现

3.1 TCD超声表现

3.1.1 颅内外动脉狭窄 （1）血流速度出现节段性异常，狭窄处流速增快，运端流速明显减低，连续检测到血流信号，才能观察到随检测深度变化流速呈节段性异常。（2）PW显示S1峰和S2峰融合，主峰圆钝，出现涡流或湍流。（3）PW音频增高粗糙。

3.1.2 颅内外动脉闭塞 血流信号消失，相邻动脉流速升高。注意血流信号未显示，应排除：（1）骨窗不理想，这时同一声窗其他血管信号也检测不到；（2）技术问题，常规检查的部位和角度测不到信号，细致的检查都能找到。（3）血管变异，正常Willis环血管变异以ACA变异最大。血管造影也很难辨别其信号缺失是变异还是闭塞，只有当MCA、ICA、CCA和BA的信号消失，才有诊断意义，这些血管变异很小。

3.2 TCCS超声表现

3.2.1 彩色多普勒 （1）轻度狭窄处血流呈五彩样且流速升高。（2）中、重度狭窄时，较小狭窄两端压力差大，血流速度明显加快，较长狭窄，两端压力差低，流速降低，远端血流信号极微弱。（3）闭塞时，整条动脉均无血流信号，（排除以上三个因素）。

3.2.2 PW表现 轻、中度狭窄，狭窄处频谱多普勒峰值增高，血流速度加快，重度长距离狭窄几乎闭塞时，表现为频谱幅度的明显降低或消失，流速度明显减慢或测不到，此时willis环代偿，邻近血管血流速度升高，血流反向。

4 鉴别诊断

4.1 脑血管痉挛[3]：（1）颅内动脉狭窄时，狭窄处血流速度增快，运端流速明显减低，呈节段性变化，血管痉挛表现为整条血管流速增快；（2）颅内动脉狭窄或闭塞为先天性或慢性的，血管痉挛有外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血等病变；（3）经药物治疗血管痉挛可缓解，颅内动脉狭窄和闭塞短期药物治疗无改善。

4.2 动静脉畸型和动脉瘤[3]的供血血管表现为高血流速度，舒张期流速增加显著，频谱增宽，搏动指数明显降低，供血血管管径变粗，血流量增大。血管狭窄则不同，其血流量不变或减少，搏动指数增高或基本正常。

4.3 侧支循环效应，侧支循环效应与狭窄的主要区别在于部位的特殊性，如有后循环到前循环的侧支循环，高血流速度在PCA交通前段和PCOA。如有对侧ICA的侧支循环，对侧ACA和ACOA出现高速血流，同侧ACA血流反向，为侧支循环效应而非狭窄。

5 TCD与TCCS对颅内外动脉狭窄和闭塞诊断的作用

对颅内外动脉检测时，单纯应用TCD或TCCS都存在一定的局限性。（1）TCD检查能显示血管的各种血流参数、频谱形态和音频等血液动力学改变，而无法观察到血管解剖学结构。用TCCS可在某个切面，观察到颅外及颅内大脑Willis环大动脉的大体解剖结构，所以，在TCCS能检测到的范围内，有动脉狭窄和闭塞时可观察到狭窄部位、程度。（2）由于受TCCS切面限制，部分动脉无法行角度校正，检测到的血流速度偏低，使得狭窄动脉漏诊，而TCD不受超声切面影响，可以变换角度检测出最大血流速度。（3）TCD检测不到血流信号的某一动脉主干，可通过TCCS二维和CDFI、CDE显像来证实血管是变异或闭塞。

总之，TCD与TCCS在颅内外动脉狭窄和闭塞诊断方面结合使用，起到互补作用，提高了颅内外动脉狭窄和闭塞诊断的敏感性和特异性，为脑血管狭窄和闭塞诊断提供了方便，对颅内外动脉狭窄和闭塞选择治疗措施和预防评估都有重要价值。