徐文华，张宏群，杨强生

（江苏省盐城市疾病预防控制中心 江苏 盐城 224002）

减压性骨坏死（dysbaric osteonecrosis）是潜水员最常见的职业病之一[1]，发生机制通常由于高压作业后未能正规减压，机体组织内原来溶解的惰性气体过度饱和形成气泡，阻塞并压迫骨骼血管所致的缺血性骨关节坏死，致残率高。2019年5月，本中心诊断了1例职业性减压病（叁期减压性骨坏死）的案例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

患者，男，41岁，2008年1月起在某打捞航务公司从事潜水工种，潜水班次为每日一班（在需要潜水作业时），每班工时约4小时，每年120班水次。

1.2 临床表现

患者右侧腰、髋部疼痛伴右下肢乏力，行走跛行渐加重一月，于2018年5月9日前往当地医院住院治疗。先后在多家医院摄腰椎及骨盆X片未见明显骨质异常。既往无外伤、高血压、糖尿病等病史，无药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。入院后查体：右腹股沟处压痛，右髋关节上抬、外旋功能受限，“4”字征（+），余未见明显异常。劳动者入院后完善各项检查，对症给予中医活血化瘀、温经通络；西医脱水、活血、止痛等治疗。2018年5月12日出院时劳动者仍述右侧腰、髋疼痛，行走跛行。

1.3 影像学检查

2018年4月2日，骨盆DR未见明显骨质异常。2018年5月11日，右髋关节CT三位重建、平扫未见明显骨质异常。2018年5月10日，髋关节MRI平扫：双髋关节在位，两侧股骨头形态尚完整，右侧股骨头、颈及髋臼、左侧股骨头可见不规则地图样异常信号影，T1WI稍低信号，T2WI高信号，脂肪抑制序列T2WI高信号影，境界模糊。右髋关节腔及关节囊可见积液信号影，周围软组织水肿。左髋关节腔可见少量积液。2018年7月17日，髋关节MRI平扫：两侧股骨头可见不规则异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈“双线征”，左侧股骨头形态尚完整，右侧股骨头轻度塌陷，T2WI序列可见两侧髋关节积液。2019年4月8日，骨盆DR：右侧股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，髋关节间隙稍变窄。

2 职业病诊断方法与结果

按照国家《职业病诊断与鉴定管理办法》中要求劳资双方提交了患者职业史证明、临床资料及个人资料。本中心组织3名职业病诊断医师对其进行职业病诊断。诊断组依据患者有明确的长期潜水作业史，出现右侧腰骶部疼痛，伴右髖关节疼痛等病况，并出现加重趋势；2019年4月8日骨盆DR示右侧股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，髋关节间隙稍变窄等右侧股骨头缺血坏死征象。多次髋关节MR平扫亦提示双侧股骨头缺血性坏死，其中2018年7月17日MRI平扫提示右侧股骨头轻度塌陷。双侧股骨头骨质病变影像学表现愈加严重，且以右侧为主。对照《职业性减压病的诊断》GBZ 24-2017，在排除了外伤史、慢性酒精中毒史、糖皮质激素使用史、糖尿病史等其他可引起股骨头坏死的原因后，综合分析，给予劳动者职业性减压病（叁期减压性骨坏死）（右股骨头等）的诊断。

3 讨论

该例患者病变发生于两侧股骨头，病情发展恶化迅速，曾有学者认为[2]，股骨头坏死患者早期多无明显的临床症状，当患者有感觉时，多为中晚期。但本例患者早期即出现腰、髋部疼痛及关节活动受限，但髋关节DR、CT检查均未见明显骨质及关节异常，符合骨梗死早期在X线及CT上基本无明显改变的影像学特征。有研究表明[3]，之所以X线及CT无明显影像学表现，主要是因为骨髓脂肪细胞死亡及骨小梁组织细胞坏死，但骨小梁的基本结构还存在，骨组织大体结构并没有改变。但是此时通过髋关节MRI平扫出现右侧股骨头、颈及髋臼、左侧股骨头可见不规则地图样异常信号影，T1WI稍低信号，脂肪抑制高信号影，境界模糊。说明MRI软组织分辨率高，尤其对早期骨髓改变显示的敏感性很高。骨髓水肿时，MRI表现为T1低信号T2高信号，可见骨髓水肿，脂肪抑制技术有利于水肿的显示。在抑脂序列上，可见坏死周围髓腔内弥漫的较高信号。反映了骨梗死内的出血和骨髓水肿，而非创伤性骨髓水肿被认为是MRI所示骨梗死的早期改变[4-5]。中晚期髋关节DR示右侧股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，髋关节间隙稍变窄等右侧股骨头缺血坏死征象。符合相关报道，中晚期减压性骨坏死的X线摄片包括囊变透亮区、致密斑片、条纹影、髓腔钙化、关节面破坏和关节损害等影像学表现[6]。而髋关节MRI平扫出现不规则异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈“双线征”，股骨头塌陷，主要因为部分死亡的骨小梁被吸收，出现纤维肉芽组织修复和骨质增生硬化所致。

综上所述，职业性减压性骨坏死早期病变隐匿，即使出现骨及关节损害的相关症状，但X射线、CT仍可无任何阳性表现，而MRI影像学检查可以见到较特征性的影像表现，尤其对早期骨髓改变敏感性较高[7]。建议对《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014中规定的高气压从事者的检查项目作出适当调整，条件允许的情况下长骨、大关节检查可以应用MRI检查代替常规X射线摄片检查，尤其对X射线检查阴性但有关节疼痛症状者或X射线检查可疑阳性者行MRI检查，可以达到对职业性减压性骨坏死早期预防、早期诊断、早期治疗的目的，最终保护劳动者的健康。