杜 恒，陈拥军，刘天宇，刘 杰，张春乐，姚 勇（通讯作者）

（1川北医学院 四川 南充 637000）（2遂宁市中心医院消化内科 四川 遂宁 629000）（3四川大学华西医院 四川 成都 610041）

2017年国内首次在指南[1]中提到Viatorr支架在TIPS术中的运用，虽然Viatorr支架在维持分流道通畅方面有着重要意义[2-3]，但在Saad WE的报道中TIPS术后1年有11%的分流道失效[4]，并有研究表明Viatorr支架在提高分流道通畅率的同时却增加了肝性脑病的发生率[5]。顽固性肝性脑病，无法修复的失效分流道，支架置入后不易取出等各种难题限制着TIPS技术的发展，如何更好地处理上述问题已引起各国学者们的关注。

1 Viatorr CX支架在TIPS术后顽固性肝性脑病中的应用

TIPS术后1年肝性脑病的发生率为15%～48%[6-7]，而3%～7%的患者因为术中分流量过多而发展为顽固性肝性脑病[8]（Refractory hepatic encephalopathy,RHE）。美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology,SIR）认为TIPS术后门体压力梯度（portosystemic pressure gradient,PSG）＜5mmHg为肝性脑病的危险因素[9]。因为使用乳果糖，门冬氨酸鸟氨酸，支链氨基酸，利福昔明等药物治疗RHE效果通常不理想[8]，因此学者们想到使用闭塞分流道和限制性分流的方法来控制RHE。闭塞分流道会明显增加门静脉压力而有再出血的风险[10]，在临床使用较少。限制性分流的目的是将分流量调整到相对理想值，从而成为一种适宜的治疗方案。最初有学者运用漏斗形支架原理[11]，通过在支架内置入平行球囊或在支架外用缝线缩小支架管腔直径来限制分流，但此种方法不易操作，且分流量不易控制。2017年3月，由Gore & Associates公司制造的Viatorr CX支架（Viatorr Controlled Expansion Endoprosthesis,VCX）在美国上市。Viatorr CX支架[12]是一枚独立支架，安装程序简洁，支架的覆膜部分由一个聚四氟乙烯材料的套筒（ePTFE Sleeve）来限制分流道的直径，这个套筒需要至少10个大气压的球囊扩张才能拉伸，从而根据球囊的直径来确定分流道的预期直径，因此能够精确控制分流量，而达到理想中的PSG。Viatorr CX支架10年的直径增加不超过0.25mm。正是因为这些优点，Viatorr CX支架可用于限制性分流而治疗TIPS术后RHE。SRINIVASA等人的研究表明[13]使用Viatorr CX支架限制原先10mm直径的分流道，在整个限制性分流过程中，不需要使用多个支架及球囊，从而缩短了手术时间，并且能减少分流道12～20%的血流量，增加了门体压力梯度2～6mmHg，降低了患者肝性脑病West-Haven分级[14]至少1个等级，且没有增加因限制性分流引发的相关并发症。由于大多数欧美患者在首次分流时使用的Viatorr支架直径为10mm，因此目前上市的Viatorr CX支架可控直径范围在8～10mm，这个直径不太适用于亚洲患者的限制性分流。随着Viatorr CX支架在临床的普及，希望出现可控直径范围在6～8mm的Viatorr CX支架供我国患者选择。

2 Viatorr PS技术在TIPS术后分流道失效中的应用

TIPS术后分流道失效成为影响TIPS技术发展的重要因素之一[15]。Viatorr 支架因其独特的两段式（裸支架与覆膜支架结合）设计，并且顺应性较好，从而大大地降低了TIPS术后分流道的失效率[16-17]，成为全球公认的TIPS专用支架。尽管Viatorr支架优势明显，在国内学者的研究中，Viatorr支架术后6～17个月仍存在4.5%的失效率[18]。传统的分流道修复方法包括支架内球囊扩张术、支架重置术以及导管溶栓术等[19]。Jirkovsky V等人使用Viatorr 支架放置在原始分流道中行支架重置术，术后1年分流道通畅率为88.1%[20]，但如果原始分流道的肝静脉端严重狭窄或成角，通过原通道进行修复的难度极大，这种情况可以通过平行支架技术建立新的分流道。因Viatorr支架2015年才进入国内市场，在此之前有中国学者选择直径为10mm的Wallgraft支架（Boston Scientific，Galway，Ireland）和直径为8mm的Fluency支架（Bard，Karlsruhe，Germany）行平行支架技术重建分流道治疗原始分流道失效并取得成功[21]。在国外，Driss Raissi等人使用Viatorr PS（Viatorr parallel stent）技术成功解决了3例TIPS术后再发食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding，EGVB）的问题[22]；Larson MD等人报道[23]，1例患者在安置Viatorr支架3年后分流道失效而再次出现EGVB，在通过原始分流道修复的过程中，测得肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）为10mmHg，但导丝及导管无法通过狭窄的管腔，因此在肝右静脉和门静脉右支之间建立平行与原始支架的分流道，重新放置一枚直径10mm，覆膜段5cm，裸区2cm的Viatorr支架，最后测得PSG为5mmHg，术后行彩色多普勒血流显像（CDFI）提示新分流道血流通畅。以上研究表明Viatorr PS技术在重建TIPS分流道中是安全有效的，但此项技术的远期疗效还需大量研究以进一步证明。

3 经血管通路Viatorr支架取出术在支架移位或误置中的应用

2009年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）在关于TIPS的实践指南[24]中指出：支架移位或放置错误是TIPS术严重的并发症之一，发生率为10%～20%。近十年有很多关于通过外科手术取移位支架的病例报道[25-27]，这些病例大多数是支架移位至右心房，而外科支架取出术必然对患者带来巨大创伤及产生高额治疗费用。Wojciech Cwikiel等人报道了2例成功通过血管介入方式取出移位及放置错误的Viatorr支架[28]。其中一例通过鹅颈圈套器（GooseNeck Snare）将移位的Viatorr支架从右心房中取出；另一例将鹅颈圈套器通过16-F的血管鞘，在10mm×40mm球囊的协助下使Viatorr支架收进血管鞘内，最终将错置在胆道的支架通过下腔静脉，股静脉途径取出体外。这种技术在放射介入学术界报道甚少，为血管介入通路TIPS支架取出术的运用提供了十分宝贵的临床参考。

Viatorr支架在TIPS术中的运用越来越普及，但由此带来的技术上的困惑越来越多，我们要更多地掌握国内外关于Viatorr支架在TIPS术中的运用的前沿技术，特别是怎样处理好TIPS术的相关并发症，这样才更有利于此项技术的发展。