吕玉翠 何丽娟

门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是肝硬化初始的一种主要临床结果[1]。瞬时弹性成像(transient elastography，TE)诊断明显肝纤维化(≥F2)的准确率为84%～87%，而诊断肝硬化的准确率为93%～96%[2]。本研究探讨TE对非肝硬化PHT患者的诊断价值，为TE用于非肝硬化PHT患者的诊断提供临床依据。

资料与方法

一、一般资料

选取沈阳市第十人民医院2016年10月至2018年10月诊断为PHT的86例患者的临床资料。纳入标准：①符合门静脉相关诊断标准[3]；②未接受过外科门静脉高压手术或β受体阻滞剂治疗；③均成功进行TE检查；④自愿进行肝穿刺活组织检查。排除标准：①影像学检查结果显示存在腹水及脂肪肝；②合并肝脏恶性肿瘤；③妊娠及哺乳期妇女；④合并严重血液系统疾病；⑤合并严重心、肝、肾功能不全；⑥临床资料不全者。根据肝活组织检查结果将患者分为非肝硬化PHT组(51例)和肝硬化PHT组(35例)。非肝硬化PHT组中男性28例，女性23例，年龄41～63岁，平均(53.5±6.1)岁；Child-Pugh分级A级31例，B级19例，C级0例。肝硬化PHT组中男性19例，女性16例，年龄41～63岁，平均(53.5±6.1)岁；Child-Pugh分级A级12例，B级17例，C级6例。乙型肝炎肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化4例，乙肝、丙肝重叠肝硬化2例，乙肝、丁肝重叠肝硬化2例，酒精性肝硬化6例。2组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

二、肝脏、脾脏硬度检测

由2位受过专业培训的医师采用Fibroscan502型瞬时弹性扫描仪(法国Echosens公司)按照仪器标准操作方式进行检测。患者仰卧位，双臂抬高至头部，保持探头和皮肤表面垂直，并根据仪器上显示的TM和A模式超声影像确定待测位置后。进行测量，每例患者进行10次有效测量，取中位数作为最终结果。检查时要求待测部位肝脏及脾脏有足够的厚度，且没有大的血管，并尽可能避开边缘位置。

三、肝活组织检查

取得患者本人同意及医院伦理委员会批准后，在超声引导下进行肝穿刺活组织检查，所取肝脏组织长度≥1 cm，且组织中需含有6个以上能够进行评价的汇管区。将符合要求的组织样本进行4%甲醛浸泡，常规石蜡包埋，切片后，行HE染色、网织纤维染色及Masson染色进行病理学评估。

四、实验室指标

采用全自动血球计数仪(coulter750)检测血常规，全自动生化分析仪(beckman20)检测肝功能。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；应用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)评价肝硬度值、脾硬度值对非肝硬化PHT的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者肝硬度值及脾硬度值

非肝硬化PHT组患者的肝硬度值为(6.21±5.27)kPa，低于肝硬化PHT组的(24.15±15.79)kPa，脾硬度值为(59.56±17.22)kPa，高于肝硬化PHT组的(40.49±13.78)kPa，差异有统计学意义(t=7.055、5.669，P<0.05)。

二、两组患者肝功能及凝血功能比较

非肝硬化PHT患者的TBil、AST、ALT水平均显著低于肝硬化PHT组(均P<0.05)，PLT、PT水平两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者肝功能及凝血功能比较(±s)

三、肝硬度值、脾硬度值诊断非肝硬化PHT的ROC分析

ROC分析结果显示，肝硬度值和脾硬度值诊断非肝硬化PHT的AUC分别为0.934、0.824，95%CI分别为：0.871～0.998、0.736～0.913，Cutoff值分别为14.05 kPa、52.84 kPa。标准误分别为0.032、0.045，均P<0.01。见图1。

图1 肝硬度值、脾硬度值诊断非肝硬化PHT的ROC曲线

讨 论

本研究结果显示，非肝硬化PHT患者的肝脏硬度低于肝硬化PHT患者，表明非肝硬化PHT虽然表现出和常见PHT的症状相似，但并没有发生肝硬化。通过分析肝功能指标及凝血指标发现，非肝硬化PHT患者未出现肝功能异常，但凝血时间及血小板异常。其可能原因是，非肝硬化PHT的发生是多种因素共同作用下诱导肝内门静脉小分支形成及其微小的血栓[4]，随着病情进展导致门静脉周围组织纤维化，因此在尚未发展成巨大门静脉血栓前，其肝硬化不会特别明显，故肝脏硬度要小于肝硬化PHT患者。何创业等[5]研究发现，特发性PHT患者的肝硬度值显著低于肝硬化PHT患者，且肝功能指标正常，AUROC为0.94，与本研究结果基本一致，均证实了TE测定的肝硬度值对非肝硬化PHT患者具有很高的诊断价值。

有研究表明，非肝硬化PHT患者的脾脏硬度会显著升高，且高于肝硬化PHT患者[6]。本研究结果显示，非肝硬化PHT患者的脾硬度值要高于肝硬化组，可能原因是脾硬度值更容易受到多种病理变化的影响。ROC分析脾硬度值在非肝硬化PHT诊断中的价值发现，其AUC要显著低与肝硬度值，因此脾硬度值在临床上的应用较为受限，也可能是因为目前TE测量的探针主要针对肝脏设计，故而对脾脏的检测结果偏差较大。

综上所述，目前通过TE联合实验室指标及影像学检查诊断肝硬化PHT效果良好，在非肝硬化PHT的诊断过程中可以参照肝硬化PHT诊断的思路。但是本研究的样本量较小，今后需要更大样本的研究来证实TE对非肝硬化PHT的诊断价值。